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病案1----慢性支气管炎（单纯型）急性发作期
男性，55岁。患者近7年来反复出现咳嗽、咳痰，多发于冬春季节或气候变化时发作，每年冬季咳嗽持续3个月左右，因为开始两年较轻，未引起患者注意，故未就诊，自行服用“川贝清肺露”治疗。其后咳嗽、咳痰发作时，患者到门诊就医，经过抗感染治疗，症状缓解，但气候变化时时常复发。此次因为寒潮导致气温骤降，患者咳嗽、咳痰再次发作，咳白色粘液样痰，自己服用“螺旋霉素片”治疗3天，痰液转为黄色脓性，今来门诊就医。既往身体健康，吸烟近30年，每天约20支，无药物过敏史。
体格检查：体温36.5°C，脉搏88/ min，呼吸24/ min，血压120/80mmHg。神志清楚，自动体位，无紫绀，双肺可闻及散在的湿啰音。心率88/min，律齐。腹部无异常发现，四肢及脊柱正常。
辅助检查：血常规HB168g/L，WBC9.8×109/L，N87%。痰涂片见大量中性粒细胞及呈短链状排列的革兰阳性球菌，抗酸染色阴性。胸片示两肺纹理粗乱，双下肺为甚。肝、肾功能及心电图正常。
1.诊断
慢性支气管炎（单纯型）急性发作期（chronic bronchitis）
2.诊断依据
（1）反复咳嗽、咳痰7年，每年冬季咳嗽持续3个月左右，加重5天，且无其他心、肺疾病。
（2）血常规检查示中性粒细胞增多，符合急性发作期改变。
（3）痰涂片提示感染的存在，可能的病原菌为肺炎链球菌，是慢性支气管炎感染时的常见菌。
（4）胸片符合慢性支气管炎的改变。
3.鉴别诊断
⑴支气管扩张(bronchiectasis)。具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，但多有反复的咯血史，且常有婴幼儿时呼吸道感染史。可有杵状指，肺部湿啰音多固定于病变部位。胸片示下肺纹理紊乱或呈卷发样。胸部CT检查可以鉴别。
⑵肺结核（pulmonary tuberculosis）。多有结核中毒症状，如午后低热、乏力、盗汗、消瘦等，常有咯血。胸片可见相应结核病变，痰涂片抗酸染色发现结核菌可确诊。该患者不符合结核病的表现。
⑶肺癌（lung cancer）。患者年龄在40岁以上，且有近30年吸烟史，需警惕肺癌。但该患者咳嗽非刺激性，无痰中带血，胸片也未见块影、肺门阴影增大或阻塞性肺炎，不符合肺癌的表现，可进一步行痰细胞学检查排除。
病案2---慢性肺心病
男性，68岁。患者20余年来反复发作咳嗽咳痰，多于气候寒冷或气候变化时发作或加重，经过抗感染治疗可减轻症状。近6～7年来，活动后气急，咳嗽咳痰加重时伴喘息，1周前上述症状加重，咳黄绿色浓性痰。既往身体健康，无特殊病史。
体格检查：体温36.7℃，脉搏120/min，呼吸28/min，血压130/70mmHg。神志清楚，半卧位，紫绀。胸廓呈桶状，剑突下可见心脏搏动，叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻干、湿性啰音。心率120/min，律不齐，有早搏，每分钟3～5次。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝-颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿。
辅助检查：血常规WBC12×109/L，N85%。心电图示窦性心律，房性早搏，偶发室性早搏。动脉血气分析pH7.36，pao27.77k Pa(58mmHg)，paco29.4kPa(70mmHg)，HCO3-34mmol/L，BE+4mmol/L。
1.诊断
慢性支气管炎；阻塞性肺气肿；肺心病（肺、心功能失代偿期）；代偿性呼吸性酸中毒；房性早搏，偶发室性早搏
2.诊断依据
(1)患者有慢性支气管炎病史；肺动脉瓣区第二心音亢进提示有肺动脉高压；剑突可见心脏搏动提示右心室肥厚、扩大；肝右肋下2.5cm、质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢浮肿为右心功能不全的表现.
(2)血常规WBC WBC12×109/L，N85%提示存在肺部感染.
(3)动脉血气分析符合呼吸衰竭诊断标准，同时存在代偿性呼吸性酸中毒.
3.鉴别诊断
(1)冠心病(coronary heart disease).肺心病与冠心病均多见于老年人，且常两病共存，故应注意诊断与鉴别诊断.冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死的病史或心电图表现，该患者无心绞痛发作史，也无左室肥厚的征象及左心衰的表现，不符合冠心病的临床表现.
(2)缩窄性心包炎(constrictive pericarditis).缩窄性心包炎也有不同程度的呼吸困难，体检有肝肿大， 颈静脉怒张、下肢水肿等，需与肺心病区别开来.缩窄性心包炎的主要病因为结核病，该患者无相应病史.缩窄性心包炎X线检查可见心包钙化，可作胸部X线检查以鉴别之.
(3)原发性心肌病(primary cardiomyopathy).本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的临床表现及X线表现，该患者不符合原发性心肌病的表现，可进一步作胸片检查.
病案3——支气管哮喘
女性，14岁。患者于2天前和祖父母一道自深圳至武汉过暑假，发作喘息，自行吸入喘康速气雾剂后症状有所缓解。既往史：出身于武汉，自3岁起有反复发作的喘息史，尤以春季发作次数最多，于10岁时随其父母迁往深圳居住后发作逐渐减少，近2年几乎未再发作。对酒精过敏。
体格检查：体温36°C，脉搏110/min，呼吸28/min，血压110/70mmHg。神志清楚，自动体位，汗多。肺部听诊可闻及双肺哮鸣音，呼气时间延长。心率110/min，律齐，未闻及杂音。腹部未见异常体征，四肢及脊柱正常。
辅助检查：支气管扩张实验示吸入支气管扩张剂（沙丁胺醇气雾剂）后第一秒用力呼气量（FEV1）较吸入前增加20%。心电图示窦性心动过速。
1.诊断
支气管哮喘（bronchial asthma）
2.诊断依据
（1）该患者有反复发作的哮喘病史，此次发作时为呼气性呼吸困难，吸入支气管扩张剂可缓解症状，均符合支气管哮喘的特点。
（2）体格检查双肺可闻及哮鸣音。
（3）支气管扩张实验阳性。
3.鉴别诊断
（1）充血性心衰（congestive heart failure）。急性充血性心衰时，可发生呼吸困难，并可闻及哮鸣音，又称为心原性哮喘。但心原性哮喘多有高血压、冠心病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，该患者年幼，无心脏病史，显然不符合心原性哮喘。
（2）喘息性支气管炎。多见于中老年人，有慢性咳喘史，有肺气肿体征，两肺常可闻及湿啰音，该患者也不符合喘息性支气管炎的诊断。
病案4——大叶性肺炎
男性，28岁。5天前于出差返回武汉途中受凉，即感咽部不适，全身乏力，2天前，突起寒颤、高热，体温达39.5°C，伴咳嗽，右侧胸痛，咳少许白痰，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。自服板兰根冲剂及去痛片治疗，无好转。今口角出现疱疹，且咳出铁锈色痰，带少许血丝，来医院就诊。既往身体健康，无特殊病史。
体格检查：体温39°C，脉搏100/min，呼吸26/min，血压100/60mmHg。急性发热面容，神志清楚，口角可见疱疹。右肺第8后肋以下触觉语颤增强，叩诊浊音，听觉语音增强，可闻及支气管呼吸音。心率100/min，律齐。腹软，肝脾胃触及。四肢及脊柱正常。
辅助检查：血常规WBC17×109/L，N90%，见较多杆状核，粒细胞内可见中毒颗粒。后前位胸片示右中下肺野大片密度增高阴影，其内可见支气管空气征。心电图正常。
1.诊断：大叶性肺炎
2.诊断依据
(1)患者为青年男性，受凉及劳累后起病，发病急，有高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛，均为大叶性肺炎的典型症状。
(2)体检示肺实变体征，符合大叶性肺炎的改变.
(3)白细胞计数增高，且有核左移和中毒颗粒.
(4)胸片符合大叶性肺炎的特征.
3.鉴别诊断
(1)肺结核(Pulmonary tuberculosis).肺结核病引起干酪性肺炎时也可出现高热，咳嗽，咯血，胸痛，胸片检查也可出现肺实变，但病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均匀，易形成空洞和肺内扩散；痰中容易找到结核菌，故可做痰涂片检查，一方面可排除肺结核，另一方面可通过痰涂片发现大量中性粒细胞和革兰阳性成对或成短链状球菌，在细胞内着更有意义，可助明确诊断。另外，肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3-5天体温多多能恢复正常，肺内炎症也较快吸收，如为肺结核则青霉素无效.
(2)急性肺脓肿(acute lung abscess).急性肺脓肿的早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但随着病程的发展，咳出大量臭脓痰为其特征，而非铁锈色痰，且胸片显示脓腔和液平，可资鉴别。
(3)肺癌(lung cancer)肺癌可伴发阻塞性肺炎，也呈肺叶或肺段分布，但多发于年龄较大的病人，且为重度吸烟者，一般为刺激性咳嗽，痰中带血，起病多缓慢，一般不发热或为低热，胸片常可见肺门淋巴结肿大，经抗生素治疗后炎症可消退或消退缓慢，易在同一部位反复发生肺炎。CT，痰细胞学检查和纤支镜检查可明确诊断。该患者年轻，起病急，非刺激性咳嗽，均不支持肺癌的诊断。
(4)其他。还应与其他病原体引起的肺炎鉴别。该患者的临床特征不符合葡萄球菌肺炎和肺炎克雷白杆菌肺炎的表现，可做痰涂片和痰培养，进一步明确病原体。另外尚需与胸膜肺炎鉴别，该患者胸部体征为肺实变体征，而非胸腔积液体征。
病案5—结核性胸膜炎
男性，26岁，医生。右侧胸痛两周入院。患者于除夕夜值班室，突发右侧胸痛，为锐痛，深呼吸和咳嗽时加重，无发热。下夜班后即到放射科进行胸部透视检查。未发现异常。其后胸痛逐渐减轻，出现咳嗽，咳嗽与体位变动有关。服用复方磺胺3天，无效。1周前自觉胸闷，体力活后感气急，体力下降，夜间盗汗。入院前1天右侧肩胛下角线第八肋抽出草黄色胸水550ml。既往病史：儿时有慢性腹泻的病史，初中时曾因贫血休学一年，有结核病接触史。
体格检查：体温36.8ºC，脉搏90/min，呼吸24/min，血压120/80mmHg。神志清楚，自动体位，浅表淋巴结未触及。胸部体检见右侧胸廓稍饱满，右侧触觉语颤减弱，右侧第七肋以下叩诊浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。心律90/min，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。
辅助检查：胸片示右侧大片密度增高影，呈外高内低的弧形上缘。胸水常规黄色，Rivalta试验2+，细胞数1.4×109/L，中性粒细胞16%，淋巴细胞78%，间皮细胞6%，胸水中蛋白含量43g/L，葡萄糖含量5.46mmol/L，胸水细胞学检查见大量淋巴细胞，未见癌细胞。
1.诊断
结核性胸膜炎（tubercuious pieuritis）。
2.诊断依据
该患者为年轻医生，工作较繁忙，存在结核病接触史，且初中时“贫血”多为营养不良所致，故为结核病易感人群。
(1)该患者起病及病情变化符合胸膜炎的表现，起病时胸痛明显，随着胸腔积液量的增多，两层胸膜隔开，不再随呼吸摩擦胸痛减轻。且有盗汗、体力下降等结核病中毒症状。体格检查为胸腔积液体征。
(2)入院前1天胸片示胸积液X线表现。患者于发病第二天行胸部透视检查未见异常，因当时为干性胸膜炎阶段，透视很难发现异常。
(3)胸水检查符合渗出液改变。
3.鉴别诊断
(1)肺炎胸腔积液和脓胸（parapneumonic effusion and empyema）肺炎胸腔积液是与肺炎、肺脓肿或支气管扩张症等肺部感染有关的胸腔积液，主要由细菌引起，是感染性胸腔积液的重要类型。多因上述肺部感染波及胸腔所至，患者多有发热、胸痛、咳嗽、咳脓痰等表现，且胸片可同时发现肺炎或肺脓肿等表现。胸水中细胞分类以中性粒细胞为主，如进一步发展成脓胸，细胞总数更高。脓性胸液的葡萄糖含量低于1.1mmol/L。该患者不符合肺炎胸腔积液或脓胸。
(2)恶性胸腔积液（malignant pleural effusion）。恶性胸腔积液可继发于肺癌、乳腺癌等，胸痛逐渐加重，细胞学检查可发现细胞，并可发现原发肿瘤的临床表现。恶性间皮瘤胸痛多较剧，逐渐加重，胸水中见较多间皮细胞，胸片示胸膜上较广泛的不规则凸起，可作胸膜活性或胸腔检查确诊。该患者不符合恶性胸积液的临床表现。
4.处理
(1)治疗。该患者应给予全程、足量、规律的联合结核化疗方案，同时积极抽胸水，并给予支持治疗。
(2)进一步检查措施。该患者应检查肝功能，以了解其抗结核治疗前肝脏功能，并定期复查肝功能、血沉、胸片，以及时了解病情变化。
病案6------自发性气胸（闭合性）
男性，22岁，大学生。患者2小时前打篮球时突感右侧胸痛、胸闷、气急，不能坚持运动，伴咳嗽，无痰。休息后胸痛不能缓解，仍感气急，由同学陪同到医院就诊。既往身体健康，无特殊病史。
体格检查：体温36C，脉搏104/min，呼吸24/min，血压110/70mmHg。神志清楚，自动体位。气管稍向左侧偏移。右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失；左侧叩诊清音，听诊呼吸音正常。心率104/min，律齐。腹软，肝脾未触及。四肢及脊柱正常。
辅助检查：血常规正常。胸片示气管稍向左侧移位，右肺野可见气胸线，气胸线外透亮度增高，无肺纹理，肺组织压缩约80%。
1.诊断
自发性气胸（闭合性）（spontaneous pneumothorax）。
2.诊断依据
运动时起病为其诱因，突发胸痛和呼吸困难为气胸的临床表现。
体格检查是胸部为积气体征。
胸片为气胸的表现。
3.鉴别诊断
急性心肌梗死：急性心肌梗死也可以引起胸痛，胸闷和呼吸困难，但多见于老年人，常有高血压，动脉粥样硬化，冠心病史；无胸腔积气体征；胸片或胸透无胸腔积气及肺压缩的表现；心电图可见急性梗死的特征性改变，不难鉴别.
支气管哮喘：哮喘也可由运动诱发，急性发作是也有胸闷气急，但无胸痛，且多有反复发作的病史，胸部体检可闻及哮鸣音.当哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸片检查可作出诊断.
慢性阻塞性肺病：COPD患者常有呼吸困难，但长期存在且缓慢加重，有长期慢性咳嗽咳痰和喘息的病史，如有肺大疱且位于肺周边部，体检时不易与气胸相鉴别，可仔细阅片，必要时从不同角度进行胸透来仔细观察，多可作出诊断.如COPD病人呼吸困难突然加重且半胸痛，应考虑合并气胸的可能.因其肺功能本已较差，故合并气胸使患者症状明显加重，甚至可威胁生命，必须及时明确诊断，及时处理.
肺栓塞：肺栓塞有胸痛，呼吸困难等酷似气胸的临床表现，但病人常伴咯血，并常有下肢或盆腔栓塞性静脉炎，骨折，心房纤颤等病史，或发生与长期卧床的老年患者，体检无胸腔积气的体征，而病变部位可叩及浊音，X线检查有助于鉴别。
病案7----原发性高血压病，慢性心衰
男性，65岁。20年前因头痛，头晕，血压增高(170-140/110-80mmHG)，诊断为”高血压病”，间断口服“复方将压片”等药物，血压可降至正常。4年前开始出现劳累后气短，胸闷，常伴有咳嗽，咳痰，无咯血。2年前自觉体力下降，失眠，但无明显下肢水肿。近2月来体力活动明显下降，轻微活动即出现气短，胸闷。1周前因受凉再次出现胸闷，气短，咳嗽，咳痰带血丝，休息时有胸闷，气短，夜间不能平卧。
体格检查：体温36.5°C，脉搏120/min，呼吸26/min，血压150/96mmHg，表情痛苦，半坐位，两肺底可闻及湿啰音，两肺还可闻及散在哮鸣音。心界向左下扩大，心率120/min，心尖部3/6级收缩期杂音，心尖区可闻及舒张期奔马律，律齐。腹部稍膨隆，肝脾未触及，下肢无明显水肿。
辅助检查：胸片示左室增大，主动脉稍宽，两肺下野肋膈角处见Kerley线，两下肺肺纹稍模糊。超声心动图示左室腔增大，射血分数低于正常。心电图示窦性心动过速，偶发房性早博，左室肥厚。
1.诊断
原发性高血压病(essential hypertension)，高血压性心脏病(hypertensive heart disease)；慢性左心衰(chronic congestive heart failure)，心功能四级。
2.诊断依据
⑴男性，65岁，头痛头晕20年，血压升高(170-140/100-80mmHg)。
⑵劳力性呼吸困难，伴咳嗽，咳嗽夜间不能平卧，咳痰带血丝一周
⑶体格检查血压150/96mmHg，心界向左扩大，心尖部3/6级收缩期杂音。心率120/min，奔马律。
⑷胸片、超声、心动图及心电图示左心室扩大和肥厚 。
注：慢性心衰又称慢性充血性心衰，按AHA修订的NYHA分级心脏病患者的心功能状态分为：I级：活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。II级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动后即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。III级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加剧。
本例心功能显然属于IV级。
3.鉴别诊断
⑴慢性阻塞性肺气肿(chtonic obstructive pulmonary emphysema)因心衰出现夜间呼吸困难常需坐起以减轻症状，而慢性肺气肿者常在咳出痰液后缓解，不一定需要坐起来，且有肺气肿体征，多为心脏增大体征。
⑵支气管哮喘（bronchial asthma）。心源性哮喘的特征是常有粉红色泡沫痰咳出，粉红色泡沫痰是由于肺淤血及肺水肿时毛细管通透性增高、肺泡和小支气管内的浆液漏出、混有血液成分所致。支气管哮喘常无粉红色泡沫痰咳出。
病案8——心律失常，室性早博
男性，20岁。5天前于睡眠时突然感到心跳不齐，自扪脉搏有“脱漏”，无其他不适。既往无心肺疾病史，身体健康。
体格检查：体温35.8℃，脉搏78/min，呼吸19/min，血压110/70mmHg。神志清楚，自动体位，双肺无异常，心界不大，心率78/min，律不齐，肺动脉瓣听诊区可闻及2/6级局限短促的收缩期吹风样杂音，无震颤。腹软，无压痛，肝脾不大。四肢及脊柱正常。
辅助检查：三大常规，肾功能、CK、CK-MB、LDH均正常。胸片未发现异常。心脏超声心动图未发现异常。心电图示窦性心律、室性早博。24小时长程心电图示室性早博，平均每小时27次。
1.诊断
心律失常(arrhythmia)，室性早博(ventricular premature beat).
2.诊断依据
⑴年轻患者有自觉症状，心脏听诊有心律不齐，心电图及长程心电图检查显示室性早博。
⑵体检未发现病理性体征，肺动脉瓣区2/6收缩期吹风样杂音为功能性杂音。
⑶实验室检查无阳性发现。
病案9——冠心病，急性下壁心肌梗死
男性，55岁，3年前开始出现重体力劳动后胸骨后疼痛，休息后好转，曾因上述症状就诊，活动平板实验为阳性，诊断为“劳力性心绞痛”，发作时用消心痛或硝酸甘油、速效救心丸等可在5分钟内缓解症状。半年后症状开始加重，上3楼时即发生胸痛，发作次数明显增多，但含药或休息后仍能迅速缓解。2天前在休息时出现胸痛，含化硝酸甘油10分钟才缓解，入院前1小时无明显诱因再次发生胸骨后疼痛，先后含化硝酸甘油共5片均无效，曾“晕倒”5分钟，急送入院。
体格检查：体温36.8℃，脉搏50/min，呼吸20/min，血压90/60mmHg.神志清楚，表情痛苦，自动体位。双肺无异常。心界稍向左下扩大，心尖部第一心音低钝，心律不齐，无杂音，A2>P2。 腹软，肝脾不大，四肢湿冷。
辅助检查：心电图示II、III、aVF导联ST段呈弓背向上抬高，T波双向，均可见Q波。CK356U/L（正常值：0~19U/L），CK-MB120U/L（正常值：0~25U/L），LDH20U/L（正常值：110~300U/L）。
1.诊断
冠心病（coronary heart disease），急性下壁心肌梗死(acute inferior myocardial infarction).
2.诊断依据
（1）有冠心病心绞痛病史3年，且心绞痛由稳定型发展为不稳定型。
（2）疼痛持续时间长，用硝酸甘油不能缓解。
（3）血压降低，心音低钝，心率减慢，心律不齐。
（4）心电图下壁导联出现典型心肌梗死图形。
（5）心肌酶学增高。
3.鉴别诊断
（1）心绞痛（angina pectoris）。两者心痛部位相同，但心肌梗死患者胸痛剧烈，发作时常无明显诱因，持续时间长（多大于15min），硝酸甘油疗效差，血压多下降，心电图多有典型改变，血清酶学明显升高。
（2）急性肺动脉栓塞（acute pulmonary embolism）。有明显胸痛，且持续长时间不能缓解，但多有体循环淤血表现，心电图示I导联S波加深，III导联Q波显著，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置。
（3）主动脉加层分离。
（4）胆囊炎、胰腺炎、消化性溃疡穿孔等。
病案10----风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及关闭不全
女性，37岁。8年前出现体力劳动后胸闷，休息后好转，在当地医院检查有“心脏杂音”，未进一步检查，亦未治疗。5年前自觉体力明显下降，以后常在感冒后诱发胸闷，偶有咳痰带血丝。3年前开始出现下肢水肿，进食后腹胀 、纳差，服用“地高辛”及“利尿剂”（具体剂量不详）症状有所好转。近一周来上述症状加重，夜间不能平卧。10年前有“关节炎”史。
体格检查：体温37℃ ，脉搏96/min，呼吸25/min，血压120/80mmHg。神志清楚，慢性重病容，端坐位。颧部及口唇紫绀，颈静脉怒张，呼吸急促。两肺底可闻湿啰音、散在哮鸣音，心浊音界在胸骨左缘第3肋间向左扩大，心尖区可闻及局限、低调隆隆样的舒张中晚期杂音，可扪及舒张期震颤。心尖区还可闻及3/6级收缩期杂音。肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂。心率110/min，心律不齐。腹膨隆，肝右肋下3cm有压痛，移动性浊音阳性。两下肢水肿。
辅助检查：胸部X线透视示左心房增大，肺门部加深，右心室增大，两肺呈淤血状。心电图示心房纤颤，左房大，右室大。超声心动图显示二尖瓣前叶曲线舒张期E峰后下降缓慢，见城垛样改变，EF下降速度减慢，二尖瓣前后叶同时向后运动；左房及右室大，左室稍大；舒张期可见二尖瓣返流。
1.诊断
风湿性心脏病（rheumatic heart disease），二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全(mitrai incompetence and stenosis)；心力衰竭（心功能Ⅳ级）(heart failure)，心律失常(caydiac arrhythmia)，心房颤动(atrial fibrillation)。
2.诊断依据
（1）风湿性心脏病，二尖瓣狭窄及二尖瓣关闭不全：有风湿病史，心尖区有典型舒张期杂音及收缩期杂音，二尖瓣面容；胸透及超声心动图检查示左房、右室大及城垛样改变；心电图示左房大，右室大，左室稍大。
（2）心力衰竭：有心脏病依据，由劳累后胸闷发展至不能平卧。
（3）心律失常：脉搏短拙，心律不齐。心电图示心房纤颤。
3.鉴别诊断
心尖区舒张期杂音可由其他情况引起，需鉴别。
（1）Anstin flint杂音。是由于主动脉瓣关闭不全，左室血容量过多及舒张期压力增高，二尖瓣区位于较高位置，发生相对性狭窄而产生的杂音。该杂音较柔和，为舒张期早期出现，无震颤，伴有主动脉瓣区的舒张期杂音，可资鉴别。
（2）其他：如甲亢(hyperthyroidism)、严重贫血(anemia)等可使二尖瓣口的血流量增加，可出现心尖区短促的舒张中期杂音，但均有原发病的证据可资鉴别。
男性，35岁.20年前开始出现间断心悸，与劳累有关，近三年劳累出现胸痛，部位以胸骨中下段后明显，有时伴有胸闷，气喘，用速效救新丸有效，近期胸闷加重而就诊.既往有反复发作的双膝关节炎病史.
体格检查：体温36.7°C脉搏92次/分，呼吸，20次/分，血压130/30mm/Hg，神志清楚，自动体位，检查合作.颈动脉可见搏动，甲状腺不大.双肺未闻及啰音，心浊音界向左下扩大，胸骨左缘3-4肋间可闻及叹气样舒张期杂音，向心尖部传导，前倾坐位更明显，心尖区可闻及舒张期杂音，心率92次/分，律齐，肝脾不大，下肢不肿.腹股沟处可闻及动脉枪击音，加压后可闻及来回性杂音，可扪及水冲脉.
辅助检查：心电图显示电轴左偏，左心室肥厚劳损.胸片示心影呈靴型，左心室扩大.多普勒超声在左室流出道主动脉下测得舒张期返流频谱，B超声示左心室扩大.主动脉增宽，M型超声示舒张期二尖瓣前叶有细颤波，
1.诊断，主动脉瓣关闭不全
2.诊断依据
患者有反复发作的关节炎病史，有心悸，心绞痛，胸闷的症状，后二者分别与冠脉缺血及肺淤血有关，胸骨左缘3-4肋间叹息样的舒张期杂音向心尖传导，颈动脉搏动明显，脉压差增大，水冲脉，动脉枪击声，心界左下增大等是主动脉关闭不全的典型体征.心电图，胸片及超声波示左室大，超声示左室流出道返流.
3.鉴别诊断
高血压及主动脉硬化所致的主动脉瓣关闭不全，有高血压病史及相应的临床表现，有其他部位的动脉硬化证据，杂音在胸骨右缘第2肋间清晰显示梅毒性心脏病.多发生在高龄患者，有冶游史和梅毒的临床表现。
病案12----风湿性心脏多瓣膜病
男性，65，5年前开始感心悸，心前区不适，3年前开始出现头部搏动感，头昏，偶服用丹参片，天麻丸等效果不显著，未进一步诊治，2周来因体力活动能力明显下降，日常活动后心慌，胸闷明显，因体位改变后晕倒住院。
体格检查：体温36.5C，脉搏112次/分，呼吸16次/分，血压140 /50mmHg.神志清楚，自动体位，点头征阳性，颈部动脉搏动明显，双肺底有少数湿啰音，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级全收缩期杂音，向左腋下传导，心尖部还可闻及舒张期杂音，胸骨左缘第3肋间闻及高调哈气样递减型舒张早期杂音前倾坐位明显.肝脾不大，双下肢不肿，桡动脉扪水冲脉，股动脉有Traube征和Duroziez征。
辅助检查：胸片示左心室增大，主动脉增宽，心电图示左室劳损.多谱勒超声心动图示血流显象在主动脉心室侧见全收缩期高速射流，二尖瓣瓣口面积为1.5；M超声示EF斜率下降 ，A峰消失，左房，左室增大.
1.诊断
风湿性心脏多瓣膜病(rheumatic multivalar)；主动脉瓣关闭不全(aortic incompetence)，二尖瓣关闭不全(mitral incompetence)，二尖瓣狭窄(mitral stenosi)；心功能III۫级。
2．诊断依据
（1）心悸、胸闷、头昏，日常活动受限，伴昏厥。
（2）主动脉瓣关闭不全；胸骨左缘第3肋间典型舒张期杂音，周围血管征，脉压增大，左室增大。超声多普勒在主动脉探到全收缩期高速射流。
（3）二尖瓣关闭不全；心尖区闻及3/6级全收缩期杂音，在左腋下传导，超声多普勒在二尖瓣左房侧探到收缩期高速返流，二尖瓣增厚。
（4）二尖瓣狭窄，心尖区可闻及舒张期杂音；超声检查显示二尖瓣瓣口面积为1.5cm2，斜率下降，峰消失，左房增大。
（5）心功能III级；有器质性心脏病基础，日常活动后出现心慌、胸闷等症状。
病案13——缩窄性心包炎
男性，26岁。一月前逐渐出现纳差、胸闷，下肢水肿，近一周加重。体力活动明显受限。一年前有急性结核性心包炎病史。
体检：T36.7۫°C，P96/min，R28/min，BP100/80mmHg，慢性病容，消瘦，自动体位。颈静脉怒张，甲状腺不大，呼吸急促，两肺未闻及啰音。心浊音不大，心音低钝，心率96/min，律齐，第二心音后可闻及拍击性额外心音。腹部膨胀，腹水征阳性，肝颈回流征阳性。肝右肋下3cm，有压痛，脾未触及。两下肢水肿。
辅助检查：胸片示心影大小正常，上腔静脉扩张。心电图示QRS波群低电压。超声心动图示左室壁活动减弱。
1.诊断
缩窄性心包炎（constrictive pericarditis）.
2.诊断依据
（1）有结核性心包炎病史。
（2）有进行性加重的静脉系统淤血表现：纳差、呼吸困难、颈静脉怒张、腹水、肝大、下肢水肿。
（3）心音低钝，闻及心包叩击音。
（4）心电图QRS示低电压，波低平。
3.鉴别诊断
（1）肝硬化(hepatocirrhosis)。可有上述静脉系统淤血的临床表现特点，但常有肝炎史，呈肝病面容，有肝掌、蜘蛛痣，严重者可有消化道出血、肝性脑病。
（2）充血性心衰(congestive heart failure)。多有风心、高心、冠心病史及原发病的典型表现。
病案14----甲状腺机能亢进症，甲状腺危象
男性，45岁。2年前因消瘦做胃镜检查发现“十二指肠球部溃疡”，用“胃的乐”等治疗3个月，无明显效果。随后出现心慌，怕热多汗，记忆力下降，失眠，易怒，多虑，多言，食欲亢进偶有胸闷，气短，未进一步诊治。近一周咳嗽，咳脓痰，出现发热，恶心，呕吐，腹泻每天3~4次等症状，在单位医务室用“先锋霉素”静滴3天无效，今晨出现高热，烦躁不安，大汗淋漓，一度昏迷，急诊入院。
体格检查：体温37.8℃，脉搏162/min，呼吸25/min，血压140/80mmHg.神志恍惚，抬入病房。大汗淋漓，两侧眼球较突出，甲状腺弥漫性，对称性肿大，质较韧，可随吞咽动作上下移动，可闻及血管杂音。右下肺可闻及湿锣音，呼吸浅快，心界向左下扩大，心率167/min，第一心音亢，心尖部可闻及3/6级 收缩期杂音，房颤率。旰脾不大，双下肢不肿。
辅助检查：血常规：WBC12.5ⅹ109/L，N82℅，L18℅，HGB149g/L。肾功能：BUN9.1mmol/l，Cr129umol/L血电解质：k+4.2mmol，Na+129mmol/L，Cl+100mmol/L，Ca2+2.27mmol/L.空腹血糖7.6mmol/L，甲状腺功能T4226nmol/L，T33.5nmol/L.胸片示心影扩大，右下肺纹理模糊，散在斑片状阴影。心电图示房颤律，心室率165/min.
1.诊断
甲状腺机能亢进症（hyperthroidism）；甲亢性心脏病（thyrotoxic cardiomyopathy）；甲状腺危象（thyroid crisis）；肺炎（pneumonia）.
2.诊断依据
⑴甲状腺机能亢进症：有怕热，多汗，体重减轻，乏力等高代谢症状；易激烦躁，多虑，失眠；心率增快，胸闷，气短，食欲亢进；甲状腺肿大，且有血管杂音及突眼；血清中T3 T4增多。
⑵甲亢性心脏病：胸闷 ，气短，心脏扩大，心尖区有杂音，心律失常。
⑶甲状腺危象：感染后出现高热，心率加快，神志改变，大汗淋漓，有恶心呕吐，腹泻等表现，白细胞计数及中性分类增高。
⑷肺炎：咳嗽，咳痰，胸片提示肺炎改变。
3.鉴别诊断
⑴单纯性甲状腺肿（simple goiter）。无甲状腺机能亢进体症，甲状腺摄131I率无高峰前移，T3、T4多正常。
⑵神经官能症(meurosis)。甲状腺机能亢进时精神神经症群与神经官能症的表现类似，但后者无甲状腺机能亢进症的高代谢症群，食欲多不亢进，无甲状腺肿大及突眼。
⑶败血症（septicemia）。甲状腺危象时，高热，白细胞增高与败血症不易区别，且有时甲状腺危象的发生本身就为严重感染所诱发，而二者的主要区别是有无甲状腺亢进病史及T3 T4增高与否。
病案15---结核性腹膜炎（腹水型）
女，21岁.患者1年前无明显诱因出现脐周及下腹部隐痛，伴腹胀，食欲减退，有盗汗.近3个月来自觉上述症状加重，并感体力下降，午后低热，体温在37.5C左右，大便次数增多，3次/日左右，稀糊状，无黏液脓血.3年前曾因咯血诊断为”肺结核’’，经”抗涝’’治疗症状缓解.
体格检查:体温37.6C，脉搏90/min，呼吸20/ min，血压120/70mmHg。消瘦，慢性病容，轻度贫血貌。巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及。心肺正常，腹部稍膨隆，无腹壁浅表静脉显露，腹部柔韧，全腹压痛，无明显反跳痛，未及包块，肝脾未及，移动性浊音阳性。
辅助检查：血常规HB103g/L，WBC5.7×109/L，N40%，L60%.ESR50mm/h。腹水常规淡黄色，细胞总数0.81×109/L，L72%，N28%，Rivalter试验阳性，蛋白含量32g/L，比重1.018，葡萄糖2.9mmol/L，未检查出癌细胞。结核菌素试验阳性。胸片示右上肺有一钙化点。腹部B超示肝，胆，脾及子宫附件正常。
1.诊断
结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）（腹水型）。
2.诊断依据
（1）青年女性，既往有结核病史。
（2）腹痛，腹胀1年，加重伴乏力，低热3个月。
（3）消瘦，腹部稍膨隆，腹部柔韧，腹部移动性浊音阳性。
（4）ESR增快，腹水为渗出液，结核菌素试验强阳性。
3.鉴别诊断
（1）肝硬化（cirrhosis of liver）。乏力，腹痛，纳差，腹水征阳性，应考虑肝硬化的可能。但本病例腹水为渗出液，结核菌素试验强阳性，肝脏，脾脏B超正常，因此可排除。
（2）卵巢肿瘤（tumour of ovarium）。女性患者腹痛，腹部膨隆。应考虑为卵巢肿瘤，但本病例结核菌素试验强阳性，子宫及附件B超无异常，故可排除。
（3）胃肠道肿瘤（tumour of gastroenterol tract）。患者出现腹痛，腹胀，消瘦，发热，贫血，应考虑胃肠道肿瘤的可能。本病例为青年女性，既往有结核病史，结核菌素强阳性，渗出性腹水，腹水中未发现肿瘤细胞，故不支持此病。
病案16—慢性肾小球肾炎
男性，38岁。患者一年前无明显诱因出现面部和双下肢浮肿，因时重时轻和休息后好转并未在意。后渐明显，并伴有头昏眼花，皮乏无力，腰痛，难以坚持工作而就诊，发现蛋白尿和血尿（显微镜下），当时查肾功能正常，肾B超示肾脏大小形态正常。无肉眼血尿，无发热、关节痛、皮疹。主要采用中草药治疗，仅浮肿有时减轻，其他症状均无改善。期间3次因呼吸道感染而诱发浮肿加重及肾功能损害，经抗生素治疗好转。既往身体健康，无肾病家族史。
体格检查：体温36.5℃，脉搏88/min，呼吸16/min，血压160/100mmHg。轻度贫血貌，未见皮疹。浅表淋巴结不大，面部及双下肢浮肿，眼和耳正常。双肺正常，心界不大，心率88/min，律齐，无杂音。肝胆脾均未发现异常，双肾区叩痛阳性。
辅助检查：血常规Hb92g/L，WBC3.8ⅹ109/L，PTL96ⅹ109/L。尿常规PRO2+，RBC+，WBC 0—3/H.pyori，见透明和颗粒管型。24小时尿蛋白定量1.19g。尿蛋白电泳为混合性蛋白尿。尿沉渣显微镜检查示细胞形态成畸形。肝功能ATL、AST正常，TP58.6g/L，ALB32.2g/L。
肾功能BUN 10.3mmol/L，Cr 167.4mmol/L，UA 345.9µmol/L，IgG 7.8lg/L，IgA 1.86g/L，C30.76g/L.B超示双肾大小及形态正常。胸部X线透视示心脏大小形态正常，双肺纹理稍增多。肾穿刺病检示系膜增生性肾炎，免疫沉积物以IgG和C3 为主，肾间质部分纤维化和肾小管部分萎缩。
1.诊断
临床诊断：慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）；病理诊断：系膜增生性肾炎（mesangial proliferative glomerulonephritis，MsPGN）(非IgA肾炎)（Non-IgA MsPGN）。
2.诊断依据
（1）具备血尿、蛋白尿、浮肿、高血压等肾炎综合征的表现，且病史1年以上。
（2）血C3持续低下，肾功能损害。
（3）肾穿刺活检显示为MsPGN（Non-IgA MsPGN）。
病案17---肾病综合征
女性，20岁。患者2周前出现全身浮肿，尤以面部和眼睑明显，双上睑高度水肿、下垂，不能睁眼，同时有腹胀、头昏、恶心、进食少，无心慌气短、发热、皮疹、关节痛、骨痛。3天前出现尿少，尿量每日不足300ml，应用呋塞米后尿量可稍增加，浮肿无明显减轻。既往身体健康。
体格检查：体温36.8℃，脉搏94/min，呼吸18/min，血压88/60 mmHg，体重63.5kg。面部及双下肢高度浮肿，全身无皮疹，浅表淋巴结未及，右下肺叩诊浊音，语颤和呼吸音减弱，未闻及啰音，心界不大，心率94/min，律齐。肝脾肋下未及，移动性浊音阳性。
辅助检查：血常规RBC 3.10ⅹ1012/L，Hb 98g/L，WBC 9.6ⅹ109/L，PLT 88ⅹ109/L。尿常规蛋白4+，脓球少许，可见透明管型。24小时尿蛋白定量8.4g，圆盘电泳以中小分子为主。肾功能BUN 10.7mmol/L，Cr142.0µmol/L。血脂TC 10.7mmol/L，TG 7.56mmol/L，HDL-ch 0.60mmol/L，LDL-ch 3.10mmol/L，APOA1 0.90g/L，APOB 1.40g/L，IgG5.87g/L，IgM 1.84g/L，IgA 2.01g/L，C3 1.43g/L，C4 0.80g/L.肝功能ALT、AST均正常，TP 38.61g/L，ALB 16.2g/L。心电图示低电压。胸片显示右侧胸腔积液。腹部B超示腹腔积液，双肾脏增大。腹腔积液检查为漏出液。
诊治经过：患者经强的松、甲基强的松龙、小分子量肝素（法安明）及低分子右旋糖酐、呋塞米等治疗，浮肿消退，胸腔和腹腔积液吸收，尿蛋白完全转阴，肾功能恢复正常。血浆ALB呈回升趋势，而TC、TG呈下降趋势。精神食欲好转，尿量恢复正常，体重下降10.8kg。
1.诊断
肾病综合症（nephrotic syndrome）
2.诊断依据
⑴具备“三高一低”的临床表现，即24小时尿蛋白高于3.5 g，高度水肿和高脂血症，血浆蛋白低于30g /L。
（2）根据病史可排除继发性肾病综合症。
病案18——急性肾盂肾炎
女性，28岁，已婚。患者三天前开始畏寒肢冷，伴右侧腰痛、恶心呕吐、尿痛、尿频，全身乏力，肌肉酸痛。婚后5年有间断尿频尿痛，但无发热，每次自服抗生素缓解。
体格检查：体温39.2℃，脉搏108/min，呼吸18/min，血压130/80mmHg。皮肤黏膜未见异常，浅表淋巴结未触及。双肺正常，心率108/min，律齐。肝脾肋下未及。右肾区叩痛，右肋脊角有压痛，上输尿管点、中输尿管点及膀胱区有压痛。
辅助检查：血常规RBC4.21ⅹ1012 /L，Hb120g/L，WBC10.8ⅹ109 /l，N75﹪。尿常规脓球2+，红细胞1+，尿蛋白1+，可见少许颗粒管型，尿比重1.028，亚硝酸盐试验阳性。肝功能正常。肾功能BUN7.8mmol/L，Cr106.4µmol.UA385µmol/L。中段尿培养埃希大肠杆菌菌落记数106个/ml，药敏试验显示该菌株对氨苄西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类及头孢类药物敏感。肾脏B超示右肾小结石，双身大小型态正常，无肾盂积水。
1.诊断
急性肾盂肾炎（acute pyelonephritis）
2.诊断依据
⑴已婚年轻女性，间断尿频尿痛5年。
⑵具备典型的全身和局部症状：畏寒发热，恶心呕吐，乏力，尿频尿痛。体检有肾区叩痛、肋腰点压痛、上中输尿管点的压痛。
⑶尿检异常，以脓尿为主，尿培养大肠埃希杆菌菌落记数106个/ ml。
3.鉴别诊断
⑴全身发热型疾病。部分急性肾盂肾炎患者在疾病初期有严重的全身症状，如果畏寒发热，而泌尿系统局部症状并不明显，易误诊为其他发热性疾病。因此，在发热性疾病诊断不明时，尤其是治疗效果不好时，应及时作尿常规检查和尿细菌培养。
病案19---急性再生障碍性贫血
男性，26岁。患者半年前开始出现不明原因的发热、口腔黏膜出血，有时伴鼻黏膜及皮下出血，以后逐渐出现心慌、乏力、气喘、面色苍白，精神、食欲差，经常失眠。入院前4天再次发热、咳嗽、咳脓痰、口腔黏膜出血加重、恶心、呕吐。既往身体健康。
体格检查：体温39.1℃，脉搏102/min，呼吸26/min，血压90/60mmHg。神志清楚，重度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，口腔黏膜有血泡及出血。右下肺闻及湿啰音，心界左侧增大，心率102/min，律齐，心尖区闻及3/6级吹风样收缩期杂音。腹软，肝脾不大，四肢不肿。
辅助检查：血常规RBC 2.16×1012/L，Hb 61g/L，HCT 0.185，MCV 85.8 fL，MCH 28.2pg，MCHC 330g/L，RDW 14.3%，WBC 0.6×109/L，PLT 7×109/L，网织红细胞计数0.1×109/L。尿常规红细胞+，蛋白+。肝功能正常。肾功能BUN 10.3mmol/L，Cr 100.3µmol/L，UA 258.6µmol/L。血清铁80µg/dl，总铁结合力320µg/dl。骨髓穿刺抽取液稀薄，油滴增多，涂片中有细胞显著减少，粒系统、红系统、幼稚细胞均极度减少，无巨核细胞，淋巴细胞、单核细胞、浆细胞等增多。肝胆脾肾B超无异常。心电图示窦性心动过速。胸片提示右下肺支气管炎。血气分析提示代谢性酸中毒。痰培养为肺炎克雷白干菌。
1.诊断
急性再生障碍性贫血（acute aplastic anemia）；急性支气管炎（acute bronchitis）。
2.诊断依据
（1）发病半年内贫血进行性加剧，伴有口腔黏膜和泌尿道出血。
（2）外周血全血细胞减少；骨髓穿刺抽取液稀薄，油滴增多，骨髓象显示多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，而淋巴细胞及脂肪细胞增多。
（3）无肝脾肿大。
（4）发热、咳嗽，右下肺闻及湿啰音，胸片示右下肺支气管炎。
3.鉴别诊断
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglobulinuria，PNH）。PNH因慢性持续性血管内溶血，除有溶血的临床表现外，还有铁缺乏的表现。临床上有三种类型：PNH不发作型（再障型）、PNH发作型（溶血型）、再障加溶血型（AA-PNH综合征）。其中PNH不发作型临床上酷似再生障碍性贫血，但网织红细胞计数高于正常，外周血中有核红细胞增多，骨髓红细胞系增生，蔗糖水试验、Ham试验、尿含铁血黄素和蛇毒因子溶血试验阳性。
（2）低增生性白血病（hypoplastic leukemia，HPL）。本病可表现外周血三系细胞减少，骨髓增生减低，但其外周血中可找到幼稚细胞，骨髓中原始和幼稚细胞增多。
（3）骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome，MDS）。MDS以难治性贫血为表现者易与再生障碍性贫血混淆，但骨髓增生呈现活跃或明显活跃，以红细胞系增生为主，骨髓病态造血为其特征。
病案20---阵发性睡眠性血红蛋白尿
男性，25岁。患者2年前开始出现腰背痛，当时未加重视，以后反复发作，2天前症状加重并出现有酱油色尿，尿色清晨较深，白天变淡，伴咳嗽、乏力、气喘、胸闷，腹部阵发性疼痛，食欲减退，发热。此次发病前因“感冒”头痛服用“APC”。
体格检查：体温37。8°C，脉搏100/min，呼吸24/min，血压150/90mmHg。神志清楚，贫血貌 ，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音正常，心界左侧临界，心率100/min，律齐，心尖区闻及2/6级吹风样收缩期杂音。肝右肋下2cm，脾左肋下1cm、轻度触痛，腹水征阴性，双下肢不肿。
辅助检查：血常规Hb58g/L，RBC2.83×12/L心率100/min12/L，HCT0.248；WBC6.4×109/L，N48%，PLT79×109/L，网织红细胞计数9%，周围血液中可见晚幼红细胞。肝功能ALT38U/L，AST29U/L，LDH320U/L，TBi74.2mol/L，Dbi21.3 mol/L，TP68.6g/L，ALB43.1g/L。肾功能BUN8.9 mol/L，Cr136.3 mol/L。血电解质k+5. 40 mol/L，Na+143.5 mol/L。酸溶血实验（Ham试验）阳性，蔗糖溶血试验阳性，热溶血试验阳性，蛇毒因子溶血试验阳性，血红蛋白电泳未发现异常血红蛋白，抗人球实验阴性，冷凝集素实验阴性，冷溶血实验阴性，抗双链DNA阴性。尿常规蛋白2+，红细胞3+。骨髓象示红细胞系增生活跃，成熟红细胞与有和细胞之比约为10：1。B超示肝脾增大，双肾体积和形态正常。
1.诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmalnocturnal hemoglobinuria，PNH）
2.诊断依据
（1）腰背痛、睡眠后酱油样尿、发热。
（2）贫血、黄疸、肝脾肿大。网织红细胞增高，骨髓红细胞增加显著。Ham试验、蔗溶血试验以及蛇毒因子溶血试验均阳性，间接胆红素增高明显。
3.鉴别诊断
（1）急性黄疸型肝炎(acute hepatitis)。消化道症状明显，血清直接和间接胆红素均升高，无贫血、网织红细胞增高及血红蛋白尿，肝炎病毒标记物阳性，溶血试验阴性。
（2）肌红蛋白尿。主要由于外伤大量肌肉损害引起，尿液呈红色，但无黄疸、贫血等，分光光度计和电泳法有助于鉴别。
（3）急性大量失血。多因胃肠肿瘤、宫外孕等疾病所致，红细胞及血红蛋白下降，骨髓亦呈增生性贫血，但无黄疸。
（4）再生障碍性贫血（aplastic anemia）。无黄疸，脾大及网织红细胞增加，容血试验呈阴性。
（5）骨髓异常增生综合征（myelodysplasticsyndrome）。以病态造血为特征，骨髓增生活跃或明显活跃，以红系明显，粒红比例倒置，无黄疸，冷溶血试验阴性。还可通过骨髓活检，骨髓细胞培养，骨髓细胞染色体检查加以鉴别
病案21——慢性粒细胞白血病
男性，37岁。患者2个月前开始出现乏力、消瘦、腹胀、食欲减退，有时夜间盗汗，无发热、腹痛、关节痛、胸痛、黄疸、大小便正常。生活在血吸虫地区，有疫水接触史和血吸虫病史。
体格检查：体温36.8℃，脉搏92/min，呼吸20/min，血压110/70mmHg。重度贫血貌，皮肤黏膜未见血点，无蜘蛛痣，皮肤巩膜无黄疸，胸骨有叩痛。双肺未闻及啰音，心率92/min，律齐。左侧腹部隆起，肝右肋下2cm，脾大达盆腔，无移动性浊音。面部和四肢不肿。
辅助检查：血常规RBC2.96×1012/L，Hb86gL，HCT0.285，WBC53×109/L，可见各阶段幼稚粒细胞，中幼粒，晚幼粒，杆状和分叶核细胞多见，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多，并见有核红细胞，PLT109×109/L。蛋白尿+。本一周蛋白阴性。肝肾功能正常。血尿酸495µ/L。
骨髓象示粒性细胞和红细胞比约10：1，原始粒细胞约1%，中幼粒细胞18%，嗜酸性和嗜碱性粒细胞增加，Ph染色体阳性，基因分析显示bcr/abl基因重排。胸片正常。B超示肝脾肿大，肾脏大小正常。
1.诊断
慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）
2.诊断依据
（1）脾脏明显肿大。
（2）周围白细胞明显升高，并可见幼粒、幼红细胞。
（3）骨髓象示粒细胞明显增生，酸性.嗜碱细胞明显增多，Ph染色体阳性。
（4）bcr/abl基因重排。
本患者的临床症状如乏力.腹胀等非特异症状，不作诊断依据。
3.鉴别诊断
（1）吸血虫肝纤维化（schistosomiasis with hepatic fibrosis）。患者来自于血吸虫疫区，并患过吸虫病，结合体检时脾大，应考虑到血吸虫肝纤维化。但该患者无肝病面容，无蜘蛛痣、肝掌、腹水、水肿，无脾肿大以外的其他门脉高压表现。引起脾肿大的其他疾病如慢性肝病、黑热病等，通过血象和骨髓象均不难鉴别。
（2）骨髓纤维化（myelo-fibrosis）。原发性骨髓纤维化有显著脾大，粒细胞增多并出现幼粒细胞，这些表现与CML表现相似，但白细胞数<50×109/L，无Ph染色体，骨髓成干抽，骨髓幼粒细胞增生程度不如CML。
（3）真性红细胞增多症（polycythemia vera）.该病是以红系细胞增生异常为主的慢性骨髓增生性疾病，除红细胞增多外，Ph染色体阴性，粒细胞碱性磷酸酶活性增高。
（4）原发性血小板增多症（essential thrombocythemia）。该病血小板明显增多，NAP增高，Hp染色体阴性。
（5）类白血病反应（leukemoid reaction）。该反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等，白细胞计数常显著增高，但Ph染色体阴性，经抗生素等药物治疗，该反应随之消失。
病案22---急性淋巴细胞白血病
男性，16岁.一周前无诱因感发热，鼻扭，心慌，乏力 伴心慌，恶心呕吐，头痛及全身肌肉痛.既往身体健康.
体格检查：体温38.9C，脉搏108/min，呼吸24/min，血压108/86mmHg.贫血貌，神志清楚，皮肤可见淤斑，鼻黏膜及口腔黏膜有出血点，颈部及腹股沟淋巴结肿大，胸骨无压痛.左下肺闻及湿啰音，心率108/min，律齐，心尖部闻及2/6级吹风样收缩期杂音.腹软，肝右肋下5cm，触痛明显，无移动性浊音.四肢正常。
辅助检查：血常规RBC2.83×1012／L，Hb78ｇ／L，HCT0.235，WBC80.1×10９／L，血片见原始淋巴细胞．尿常规PRO1+，RBC1+．肝功能ALT76U／L，AST82U／L，TP60.1ｇ／L，ALB30.1ｇ／L，TBi42.1umol／L，dBi26.2umol／L．ALP208.4U／L．肾功能BUN10.4mmol／Ｌ，Cr146.7 umol／L，UA281.5 umol／L．血电解质Ｋ＋3.18 mmol／L，Na＋131.5mmol／L，CL－98.0 mmol／L，Ca2+2.46 mmol／L，P3+．1.94 mmol／L．骨髓象示原始淋巴细胞31％，细胞胞体大，核浆比例增大，核有切迹，凹陷，分叶等现象，染色体粗糙排列紊乱．细胞化学方面过氧化物酶阴性，糖原PAS反应阳性（颗粒状），非特异性酶阴性，中性粒细胞碱性磷酸酶反应增加．免疫学方面单克隆抗体检测CD19，HLA－DR阳性，CD7，CD33，CD13、TdT阴性．B超示肝脾肿大．胸片示左下肺感染．脑脊液检测结果为压力升高，细胞数0.08×109／L，可见原始淋巴细胞．
1.诊断:急性淋巴细胞白血病(acute lymphocyte leukemia，ALL).
2.诊断依据
(1)贫血貌，口腔黏膜及皮下出血，淋巴结及肝脾肿大.
(2)周围血白细胞明显升高，有原始淋巴细胞；骨髓象原始淋巴细胞>30%，细胞胞体大，核浆比例增大，核有切迹，凹陷，分叶等现象，染色体粗糙，排列紊乱.单克隆抗体检测结果提示该白血病人为B淋巴细胞性白血病.
(3)中枢神经系统白血病侵润的表现为:头痛，恶心呕吐，脑脊液压力升高，原始淋巴细胞数增多。
3.鉴别诊断
(1)传染性单核细胞增多症(infectious mononucleosis)周围血中出现异型淋巴细胞，
但形态与原始淋巴细胞不同，血中嗜异性抗体阳性且滴度逐渐升高，病程短，可自愈.
(2)淋巴瘤(lymphoma).淋巴结肿大骨髓浸润，原始细胞增高与ALL相似，但淋巴结肿大更为明显，病态细胞为低度恶性细胞.
(3)风湿性关节炎(rheumatic arthritis)。骨痛，关节痛患者需与风湿性关节炎鉴别，可通过血象与骨髓象鉴别.
病案23---特发性血小板减少性紫癜
女性，22岁，3年前开始月经过多，月经中有血块，月经期长（6—8天）。近半年皮下紫癜，可自行吸收，但此消彼长。病初伴有头昏、乏力，记忆减退，失眠。既往身体健康。
体格检查：体温36.8C，脉搏88/min，呼吸20/min， 血压100/70mmHg。大腿皮肤可见淤斑，黏膜未见出血点，浅表淋巴未及。双肺正常，心界不大，心率88/min，律齐，心尖区闻及2/6级吹风样收缩期杂音。腹平软，肝脾未及。四肢关节正常。
辅助检查：血常规RBC2.94*1012/L，Hb86/L，HCT0.285，MCV96.8Fl，MCH28.9pg，MCHC298g/L，RDW15.6%，WBC4.7*109/L，PDW10%。ESR42mm/h。血清铁40ug/dl，总铁结合力406ug/dl，转铁蛋白饱和度9%。束臂试验阳性，出血时间（IVY法）7min，血块回缩不良。血小板相关抗体IgH（PAIgG）阳性率14.8%，凝血酶时间22s（正常对照为17s），AdsDNA阴性，抗直接人球蛋白试验（Coombs test）阴性。骨髓象示骨髓巨核细胞数增加，产血小板巨核细胞减少，巨核细胞胞体大小基本正常。肝肾功能正常。B超示肝脾正常。
1.诊断
特发性血小板减少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）。
2.诊断依据
（1）月经过多，持续时间长，有贫血表现如头昏、乏力、心慌等，皮肤出现瘀斑，脾脏不大。
（2）缺铁性贫血。骨髓象示巨核细胞数增多，产血小板巨核细胞减少。PAIgG增高。
（3）血小板〈100*109/L，无继发性血小板减少的依据。
3.鉴别诊断
（1）Evans总合征（Evans syndrome）。该综合征是ITP伴自身免疫性溶血，除ITP的表现外，还具备自身免疫性溶血性贫血的表现，Coombs试验阳性。
（2）自身免疫性疾病（autoimmune diseases）。如系统性红斑狼疮（SLE）。
病案24-----系统性红斑狼疮
女性，24岁。患者1个月前开始出现面部及双下肢浮肿，伴腹胀、无食欲减退、乏力，随后渐感心慌胸闷、活动气喘，夜间盗汗、低热，全身大关节疼痛，无红肿。3个月前顺产一健康男婴，产后出血较多。怀孕期间有头痛，未进一步检查。
体格检查：体温37.8C，脉搏104/min，呼吸20/min，血压160/70mmHg。面部较多褐色斑，但不呈蝶状分布，面部及双下肢浮肿。右下肺叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音降低，未闻及啰音，心界左侧增大，心率104/min，律齐，心尖区2/6级收缩期杂音。腹平软，肝脾未及，移动性浊音可疑，双肾区无叩痛。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规RBC2.84*1012/L，Hb67G/L，WBC3.4*109/L，PLT68*109/L。
尿常规PRO3+，RBC+，WBC少许。24小时尿蛋白3.68g，尿十二烷基磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳为混合性蛋白尿。肝功能ALT26U/L，AST32U/L，TP58.1g/L， ALB24.6g/L.肾功能BUN 12.6mmol/L， Cr 162.3μmol/L. FBS 5.6μmol/L. 血脂TC 4.62μmol/L，TG 1.82μmol/L.血IgG 13.80g/L， IgA2.40 g/L， IgM 1.70g/L， C30.48g/L， C41.16g/L.狼疮细胞（lupus cell）阴性。ENA抗SM阳性，抗U1RNP阳性，AdsDNA阳性，AssDNA阴性，ANA阴性，APL（antiphospholipid antibody）阴性。尿本一周蛋白阴性。胸片提示右胸腔中等量积液，胸水为渗出液，B超示肝胆脾肾正常，腹腔少量积液。心脏超声提示心包少量积液。心电图示低电压。
1.诊断
系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）
2.诊断依据
（1）妊娠为诱因，有乏力、发热等全身症状，多器官受损，如皮肤、肾脏、关节、浆膜炎等。
（2）全血红细胞减少，Ads DNA阳性，抗SM阳性，抗U1RNP阳性。
3.鉴别诊断
(1)肾病综合征（nephrotic syndrome）.具备“三高一低“的表现，查免疫学指标可鉴别。
(2)抗磷脂综合征（antiphospholipid syndrome，APS）。主要表现为反复的血管性血栓形成，自发性流产和血小板减少症，并有血清狼疮抗凝因子（lupus anficoagulant，LA）阳性或APL阳性。该病征可继发于SLE，也可为原发性，因而在SLE病人出现上述表现时应注意鉴别。
(3)血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）。该病具有
病案25——十二指肠溃疡并幽门梗阻
男，43岁。剧烈呕吐一周，常在下午和夜间发生，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部明显舒适。不伴阵发性腹痛，亦无发热。有8年的十二指肠球部溃疡病史。
体格检查：体温36.5、C，脉搏80/min，呼吸20/min，血压120/70mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮肤干燥、松弛，眼球下陷。心肺正常，上腹隆起，未见肠型，手拍上腹部可闻水震荡声，未触及腹部包块，无移动性浊音。
辅助检查：血电解质K+3.0mmol/L，Na+118mmol/L，Cl-88mmol/L。
1.诊断
十二指肠溃疡并幽门梗阻（duodenal ulcer complicated with pyloric obstruction）。
2.诊断依据
(1)长期的溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征。
(2)伴有低渗性脱水和代谢性碱中毒。
3.鉴别诊断
(1)活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿。溃疡疼痛仍然存在，幽门梗阻为间歇性，呕吐症状虽然剧烈，但无胃扩张，很少有隔夜实物滞留。
(2)胃癌所致幽门梗阻（pyloric obstruction due to gastric cancer）。无溃疡病史，病程短，胃扩张程度较轻，X线钡餐检查可见充盈缺损，胃镜检查及活检可明确诊断。
(3)十二指肠球部以下梗阻病变。十二指肠肿瘤、肠系膜上动脉压迫综合征以及胰腺体部肿瘤侵蚀十二指肠壁，均可引起十二指肠梗阻，伴有呕吐、胃扩张和潴留，但其呕吐物含多量胆汁。X线钡餐检查可确定梗阻部位不在幽门部.
病案26-脑梗死
女性，76岁，3天前无诱因突感左侧肢体无力，渐发展至完全瘫痪，无头痛、呕吐，急诊来院。既往有高血压病史10余年，血压最高达240/min，呼吸30/min未按期服药；有冠心病、肾炎、糖尿病4年。
体格检查：体温37°C脉搏120/min， 呼吸30/min，血压180/95mmHg.发育正常，消瘦。呼吸略快，胸阔呈桶状，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心率120/min节律不齐。闻及频发早搏，无病理杂音。腹软，肝脾未及。神经系统检查：神志清楚，语音低，含糊不清。眼球向各方向均可活动，但双眼外展略受限。额纹对称，咽反射对称存在，伸舌偏左，左侧肌张力低，右侧肌张力齿轮样增高，左上下肢肌力I级，右侧肢体有不自主震颤肌力I级，双Babinski征 阳性，双Chadock阳性，感觉未见异常。大便有时失控，有尿滁现象。
辅助检查：血常规WBC8.6 х109/L，HGB87g/L尿糖阴性。血电解质K+42mmol/L，Na+136mmol/L，CL-111mmol/L.头颅示右颞前部，顶叶大片低密度区。
1.诊断
脑梗死(cerebral infarction )Parkinsion综合征（Parkinsion，s syndrome)；高血压病三期。
2.诊断依据
⑴病史特点
1）老年女性，卒中样起病。
2）突发左侧肢体活动障碍，进行性加重。
3）既往有高血压史10余年，冠心病，糖尿病史4年。
4）体格检查：神志清，语音低，含糊不清，双眼外展略受限，额纹对称，伸舌偏左，左侧肌张力低，右侧肌张力齿轮样增高，左上下肢肌力I级，右侧肢体有不自主震颤，双下肢可引出病理征，感觉未见异常。
5）头颅CT示左颞前，顶底密区。
⑵定位诊断。双眼侧视时略受限，考虑双侧外展神经受累，伸舌偏左，左侧肌张力低，左上下级肌力I级，提示在皮质脑干束，右皮质脊髓束受累。
（3）定性诊断
1）脑梗死：患者卒中样起病，左侧肢体无力，发展至完全瘫痪，有脑血管病的危险因素存在，头颅CT所示为右颞前部，顶叶大片低度，考虑大脑后动脉供血区受累所致，即基底动脉循环受阻。
2）Parkindon综合征：患者高血压病史10年，糖尿病史4年，是否存在腔隙性脑梗死所致Parkindon综合征，这在既往史中无描述，但右侧肌张力齿样增高，肢体有不自主震颤，不能用脑梗死解释。
3）高血压病三期：既往有高血压病史 ，体格检查示高血压高，且出现器官（脑）受阻的临床表现。
病案27——基底动脉血栓形成
男性，71岁。患者3个月前在下午休息时无明显诱因突发言语不清，四肢无力，呈进行性加重，24小时之内（具体时间不详）已完全不能发音，且进食困难，不能战立，双上肢也不能移动，病后即刻送往当地医院，给予“鼻饲、气管切开及静脉输液等“治疗，具体用药不详。此后病情逐渐稳定，四肢无力已有所恢复，2个月后转来本院继续治疗。病后患者一直无头疼、恶心、呕吐、意识障碍及大小便失禁，亦无心前区闷痛不适，但四肢时有伸直样发作，鼻饲管内偶尔能抽出咖啡色液体，睡眠尚可。既往有高血压病史20余年，经常口服尼莫地平、消心痛等药物，血压一直稳定在150/90mmHg。1年前曾患“冠心病急性前间壁心梗”，已好转。18岁时曾患有十二指肠球部溃疡，此后先后9次发生消化道出血，但量不多，每次均为陈旧咖啡液体，经制酸、止血等治疗后缓解。否认糖尿病史，亦无结核、肝炎等传染病史，无手术外伤及药物过敏史，无同类家族史。
体格检查：体温36.2C，脉搏114/min，呼吸18/min，血压150/105mmHg。神志清楚，平卧位，发育正常，急性痛苦面容，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率114/min，律齐，未闻杂音。肝脾未触及。
神经系统检查：反应较迟钝，强哭，强笑，但对时间、地点、人物定向力好，记忆力减退，构音障碍，不能发音，两眼视力均为1.5，双眼底视乳头边界清晰，颜色正常，未见出血及渗出，动脉：静脉=1:2。双眼球居中，各方向运动充分，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。双面部感觉正常，双咬肌、颞肌对称有力，下颌不偏。右额纹浅，右侧抬眉弱，右眼闭合力较对侧弱，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左偏。悬雍垂居中，双侧软腭上抬力弱，双侧咽腭反射迟钝，双侧转头、耸肩稍弱，舌不能完全伸出口外。感觉系统检查欠合作。左上肢力III级，双下肢肌力II，四肢肌张力高，呈对称。双侧腹壁发射迟钝，四肢反射对称活跃，可引出不持续踝阵挛，双Rossolimo征，双Hoffmann征、双Babinski征、双Chaddock征均为阳性，双掌劾反射阳性，吮吸反射阳性。颈无抵抗，Kernig征阴性。
辅助检查：血常规、肝肾功能无明显异常，血糖正常，血电解质在正常范围。EKG示陈旧下壁、前间壁心肌梗死。头颅MRI示双侧脑室旁大片长T2，长T1信号，脑桥基底部呈大片低信号区，提示两侧侧脑室前角有多发性脑梗死，两侧基底节区有多发腔隙性脑梗死，脑桥梗死。
1.诊断
基底动脉血栓形成(basilar artery thrombosis)；高血压病三期。
2.诊断依据
（1）病史特点：
1） 老年男性，病程3个月。
2） 以突然不能言语、出现吞咽困难、四肢肌力减弱为主要症状。
3） 主要体征为反应迟钝、强哭、强笑、构音障碍，右侧周围性面瘫，双侧软腭运动差，咽反射迟钝，双侧软腭运动差，四肢肌张力高，肌力II~III级，双侧病理反射阳性，原始反射阳性。
4） MRI示双侧脑室旁大片长T2信号，T1为低信号，脑桥基底部呈大片低信号区。
（2）定位诊断：患者不能言语为构音障碍，双侧软腭动度差，咽反射迟钝、转头耸肩力稍弱、舌不能伸出，均提示可能为后组神经受累，结合右侧周围性面瘫（右侧脑桥病变），提示病变位置在桥、延交界，面积较大，这与MRI所示相符。另外，有强哭、强笑、双掌颏反射阳性、吮吸反射阳性等假性球麻痹表现，且双侧锥体束受累，双侧多种病理反射阳性，也提示可能是双侧大脑半球或脑干的病变。
（3）定性诊断：患者为老年男性，急性起病，突然不能言语，四肢无力，呈进行性加重，以致四肢完全不能活动。过去有明确高血压病史，此次发病无诱因，病后血压与其平日血压相近，无明显升高。起病在24小时之内，呈进行性加重。根据主要症状、体征，表明病灶广泛，以锥-基底动脉系统血栓形成可能性大。患者有心肌梗死病史，突然起病，病情重，不能完全排除心源性栓子脱落造成的脑血栓，但脑血栓以青壮年居多，且发病最急，起病多于数秒内，眼底可见动脉栓塞；另外，基底动脉系统栓塞发生率较小。因此，根据患者发病情况及临床表现，脑血栓可能性不大。临床特点及影像学改变均不支持血性改变。病程中的消化道出血为在原溃疡病基础上的应激性消化道溃疡（现称为急性胃黏膜病）。
病案28—脑内出血
女性，72岁。患者于9小时前起床解小便时突发左侧肢体无力，摔到在地，伴尿失禁，无肢体抽搐。9天前因腹胀、腹痛在外院作B超检查发现肝脏多发性占位性病变（考虑转移癌），双肾体萎缩，肾实质弥漫性病变，腹水。既往无高血压病、心脏病及糖尿病史。个人史和家族史无特殊。
体格检查：体温36.5℃，脉搏116/min，呼吸20/ min，血压145/75 mmHg。营养较差，全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及。心肺无异常发现。腹膨隆，肝脾触诊不满意腹水呈阳性。双下肢无浮肿。
神经系统检查神志不清，完全混合性失语双侧瞳孔等大等圆，直径25mm，对光反应灵敏。双眼球向右侧凝视，双侧鼻唇沟等深。左侧上下肢肌张力低，肌力0级。右侧肢体肌张力正常，针刺可见肢体活动，左侧肢体腱反射弱，双侧Babinski征阳性。
辅助检查：血常规RBC4.7ⅹ1012/L，WBC 8.8ⅹ109/L，PLT 330ⅹ109/L。肝功能ALT 18U/L，AST 25U/L。肾功能BUN 6.7mmol/L，Cr 118mmol/L。血糖51mmo/L，血电解质正常。EKG示窦性心律，T波改变。头颅CT示右侧顶枕部有43 cmⅹ35cmⅹ4cm不规则高密度影，周围有低密度影环绕，右侧脑室受压，脑萎缩。病理报告显示出脑内出血、脑充血、脑水肿；重度全身性动脉粥样硬化；肝原发性胆管细胞癌，肺门淋巴结、肠系膜淋巴结以及膈肌广泛性癌转移。
1.诊断
脑内出血（intracerebral hemorrhage）；动脉粥样硬化（atherosclerosis）。
2诊断依据
(1)病史特点：
1）女性，高龄，急性起病，语言不清，左侧肢体无力伴尿失禁。
2）病情进行性加重，3天后昏迷，左侧肢体抽搐，呕吐咖啡色内容物。
3）神经系统检查示混合性失语，双眼球向右侧凝视，左上、下肢肌力0级，双侧Babinski征阳性。
4）内科
系统检查见营养较差，肝脾触诊不满意，腹水症阳性。
5）无高血压病，心脏病史。
6）B超，CT及病理检查结果如上。
⑵定位诊断。右侧大脑半球。
⑶定性诊断及鉴别诊断。患者为老年女性，突发性语言不清及左侧肢体无力，体检示左侧肢体肌力为0级，双侧Babinski征阳性，结合CT所示高密度影改变，诊断脑出血成立。引起脑出血常见的原因为高血压病，即所谓高血压性脑出血（hypertensive cerebralhemorrhage）.本例患者为高龄老人，曾怀疑有肝脏恶性肿瘤，有多发性转移病史，CT揭示出血灶在右顶枕处，此处为非动脉硬化出血的常见部位，因此，首先考虑瘤卒中。另外，淀粉样血管病引起脑出血的部位多在脑叶，且多发高龄患者，所以要考虑到淀粉样血管病的可能。本患者经尸检 排除了瘤卒中和淀粉样血管病，尽管无高血压病史 ，但有重度全身性动脉粥样硬化，此为脑出血的原因。
病案29---蛛网膜下腔出血
男性，53岁患者14小时前被家属发现倒在浴室中，呼之不应，口周见吐出胃内容物，头部未见表皮埙伤。送医院途中出现尿便失禁。来院后经脱水降颅压及时对症治疗后无缓解，出现频繁四肢抽动。入院9小时后 出现叹气样呼吸，病危重转入病房。既往否认高血压，心脏病及糖尿病史。
体格检查：体温，脉搏，呼吸，血压，发育正常，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，心肺腹正常。神经系统检查：昏迷，瞳孔双侧等大，对光反射消失。鼻唇沟对称，头颈部呈反张位。双上肢屈曲，双下肢伸直，间断抽动，四肢肌张力增高，双侧Babinski征阳性，颈抵抗，Kerning征阳性，刺激后四肢有自主活动，下肢较上肢差。
辅助检查；血常规WBC18.1ⅹ109/L，N85%，L15% 。血电解质，血糖，肝肾功能均正常。
1.诊断
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage）。
2.诊断依据
（1）定位诊断。根据患者有昏迷，头颈部反张，颈抵抗脑膜刺激征，双下肢屈曲，双上肢伸直，抽动及双侧病理征等大脑皮层受累表现，故定位于蛛网膜下腔累及脑膜及大脑皮层。
（2）定性诊断及鉴别诊断。患者为老年男性，突然起病，有昏迷，呕吐症状，有脑膜刺激征及大脑皮层受累表现，应考虑蛛网膜下腔出血。根据病人经治疗好转后再度出现昏迷，双瞳孔不等大等情况考虑第二次蛛网膜下腔出血并导致脑疝。原发蛛网膜下腔出血的常见原因包括；①微小动脉瘤，好发于颅底动脉环附近；②血管畸形。病人突发昏迷，呕吐，有脑膜刺激征，而四肢相对不受影响，双上肢屈曲，双下肢伸直抽搐，也可为中脑受压表现，故应排除小脑出血可能。
病案30---重症肌无力
男性，44岁。患者自10年前起易疲劳，渐双眼睑上抬困难，时有视物成双、咀嚼费力、饮水发呛、胸闷，就诊于当地医院，诊断为“重症肌无力”，口服吡啶斯的明后症状减轻，后因反复加重，3年后第一次住院。新斯的明阳性，重复电刺激呈波幅递减，乙酰胆碱受体抗体（Ach-Ab）增高，按“重症肌无力Ⅱ型”，经皮质类固醇激素和环磷酰胺治疗症状减轻，带药出院，继续用强的松吡啶斯的维持治疗。5年后因病情反复第二次住院，胸部CT未见胸腺瘤增生，经大剂量激素和环磷酰胺治疗症状缓解。出院后用强的松和依米兰维持。本次入院前两周因受凉感冒，症状加重，第三次入院。即往史、个人史、家族史无特殊记载。入院后继续用地塞米松15mg/d静脉点滴和吡啶斯治疗6天，症状不缓解，呼吸困难加重，行气管切开，呼吸机辅助呼吸，经一个多月治疗，症状减轻，逐渐脱离呼吸机，可以下床扶车行走。住院期间，患者反复发热，痰多，用西力心、菌必治等抗生素控制感染。住院第7月右面颊红肿，用青霉素治疗好转，1月后发热，左侧头皮及右上臂出现皮下结节，有压疼，无红肿及压痛感，经抗生素治疗体温恢复正常，皮下结节仍存在。住院第八月突发意识丧失，四肢强直阵挛抽搐，持续几分钟，以后几天内又有数次类似发作，给予抗癫痫药物，甘露醇，抗生素治疗，仍有癫痫发作，1月后又主诉头痛，且表情淡漠，次日浅昏迷，双眼球固定，双瞳孔等大，对光反射迟钝。四肢无自主活动。2天后日体温高达40°C，口腔内涌出咖啡样物质，双瞳孔不等大，左侧直径2mm，右侧直径5mm，光反应消失，经抢救无效死亡。
体格检查：体温37.1°C，脉搏90/min，呼吸22/min，血压130/60mmHg。发育正常，营养中等，皮肤较黑，浅表淋巴结无肿大，端坐位，呼吸困难，口唇轻度发紫绀，双下肢轻度凹陷性水肿，余内科系统检查未见异常。
神经系统检查：神志清楚，精神、智能大致正常。双眼睑轻度下垂，眼球活动不受限，无复视，双瞳孔等大，光反应敏感，眼底正常，额纹鼻唇勾对称，双软腭抬举不充分，鼻音重，伸舌不过唇。四肢肌张力低，右上肢肌力IV级，左上肢和双下肢肌力0级，病理征阴性，无脑膜刺激征。
辅助检查：血常规WBC8×109/L，N80%，L20%。血电解质正常.胸片无明显异常.痰培养有铜绿假单胞菌，未见结核菌.头颅CT示双大脑顶叶多发低密度区.病理报告示双侧额顶区尤以中央前、后回的脑回稍示膨隆、肿胀，软脑膜呈暗褐色，以右侧明显，蛛网膜下腔未见积血、积脓和渗出物，脑干、小脑和脑底血管未见异常，亦未见脑疝，冠状切面在左侧旁中央小叶皮层下白质区可见圆形1.2cmⅹ1.2cm坏死灶，右中央回皮层灰质有片状坏死区，其下方亦有1.5cm*1.5cm圆形暗褐色坏死软化区，右侧病灶有薄层囊壁，右侧囊壁不明显，其他各切面未见异常.电镜下观察发现右侧中央前后回蛛网膜下腔血管充血，管壁增厚，蛛网膜和软脑膜也增厚并可见吞噬细胞，单核细胞浸润，和渗出红细胞.冠状切片三个坏死软化灶均为不同时期的脓性病变，中心区组织坏死，有出血和大量多核白细胞，周边区可见小血管增多充血和单核细胞，成纤维细胞，星型细胞增生，形成早期脓肿壁.小脑一处白质亦可见小脓肿灶，但未形成脓肿壁.
1.诊断
重症肌无力；颅内继发性感染，多发性脑脓肿
2.诊断依据
（1）病史特点:中年男性，慢性病程，有双睑上抬困难，复视，咀嚼费力史10余年，反复发作，右面颊红肿，发热，皮下出现结节.并有癫痫发作，头痛，淡漠，四肢无力，新斯的明试验阳性，重复电刺激呈波幅递减，乙酰胆碱抗体增高，
（2）定位诊断.患者全身无力，考虑为神经-肌接点处病变.患者最后一阶段有癫痫发作，伴头痛，淡漠，偏瘫CT示双顶叶有多低密度区，考虑为脑实质病变
（3）定性诊断.新斯的试验阳性，重复电刺激波幅递减，A增高，可考虑为重症肌无力.患者为中年男性，慢性病程，有重症肌无力病史10年，多次发生肌无力危象，长期应用大量激素和免疫抑制剂治疗，反复发生肺部感染，并使用抗生素.入院8周后出现面颊部感染，伴发热，用抗生素治疗体温恢复正常，住院期间突然发生癫痫大发作.其后20天又出现头痛，表情淡漠，左侧偏瘫，右下肢瘫，头颅CT示双大脑顶叶多发密度区，以后浅昏迷，双眼球固定，最后抽搐高热，呕吐咖啡样物，直至死亡.根据临床病史及辅助检查，重症肌无力型诊断成立.入院8个月后出面部感染，伴发热，入院后出现癫痫大作，头痛及神经系统局灶体征，并伴有高热，最后昏迷，结合患者有10年的重症肌无力病史，长期应用激素和免疫抑制剂治疗，因此考虑为脑脓肿表现，可能由面部，肺部感染灶经血行播散所致。
长期应用激素或免疫抑制剂治疗的病人中最常见的并发症是感染，脑脓肿是其中之一，也是造成人体死亡的重要原因之一.激素及免疫抑制剂是必要，有效的，但同时应注意预防和控制感染，这是要引以为戒的。
病案31-进行性脊肌萎缩症
女性，71岁。患者在9个月前无诱因开始进食呛咳，全身肌肉酸痛无力，并逐渐出现行走困难，持物费力及头颈上抬挺直困难，出现面部及颈部皮肤搔痒不适。3个月前出现声音嘶哑，伴头晕、四肢麻木、大便干结。曾多次在门诊就诊，2次胃镜未发现食道病变，脑CT示双侧脑室旁点状低密度灶。经扩血管治疗未见明显疗效，为确诊收住院。发病以来无发热、意识障碍、排尿障碍等。既往有“皮炎”史40年，冠心病及糖尿病史20年，否认结核及类似疾病家族史。入院后给予鼻饲、能量合剂、对症支持治疗。于入院后第10天呕吐咖啡样物，排黑便，经止血治疗2天后黑便消失，患者病情一直较稳定，体征无明显变化。此后第3天患者突然面色苍白，呼吸微弱，心跳停止而死亡。
体格检查：体温36.4℃，脉搏82/min，呼吸18/min，血压135/80mmHg。发育正常，营养较差，慢性病容，消瘦，皮肤无黄染，后颈部可见散在皮疹，浅表淋巴结无肿大，口唇无紫绀。双肺可闻及散在痰鸣音，心、腹无异常。
神经系统检查：神清，声音嘶哑，瞳孔双侧等大，对光反应灵敏，双眼裂等大，悬雍垂居中，舌肌无明显萎缩，咽反射存在，下颌反射阴性；转头耸肩有力，抬头费力。四肢普遍力弱，肌力V级，肌肉有压痛，无明显肌肉萎缩，无肌束震颤，肌张力正常，腱反射对称存在，浅、深感觉正常，病理征未引出。
辅助检查：血常规、血糖、电解质、心肌酶谱、肝肾功能、肌酸、肌酐、抗核抗体、血清蛋白电泳、T3、T4均正常。血IgG 1.96lmg/L（正常1.146 lmg/L）。尿卟啉阴性，尿本一周蛋白阴性。腰穿CSF清亮，可见寡克隆区带，IgG 2.7×10-5mg/L（正常1.9×10-5mg/L）。胸片正常，肝、脾、子宫B超均正常。胃镜示慢性浅表性胃炎，胃窦部血管痣。肌电图示重复电刺激见双眼轮匝肌波幅递减现象，以左侧为著，双侧面神经-眼轮匝肌潜伏期正常，波幅明显低。病理报告显示三叉神经脊束核、面神经核、迷走及舌下神经核的神经细胞轻度脱失及神经细胞固缩性变化；疑核有较明显神经细胞脱失及固缩性变化，细胞呈角状或小圆形，核亦固缩，深染，结构不可辨认；脊髓前角运动神经元有脱失及固缩变性，以胸段为著；脊髓侧索、前索无明显病变；颈、胸段前根小灶状脱髓鞘，前根神经纤维轻度变性；肌纤维呈束状萎缩，萎缩的肌纤维极度细小，呈角状或簇状排列；萎缩严重处肌纤维几乎消失；间质纤维及脂肪组织轻度增生，未见炎细胞浸润。
1.诊断
进行性脊肌萎缩症（progressive spinal muscular atrophy）
2.诊断依据
（1）病史特点：
1） 老年女性，亚急性起病，进行性加重。
2） 主要表现全身肌无力，呛咳，病程9个月。
3） 即往有“皮炎”、冠心病、糖尿病史。
4） 查体呈慢性病容，声音嘶哑，双瞳孔等大，光反应灵敏，四肢肌力V级，肌萎缩不明显，无束颤，无病理征，无感觉障碍。
5） 辅助检查中除血清和CSF中IgG增高，CSF可见寡克隆区带，重复电刺激波幅递减外，其他检查未见特殊异常。
（2）定位诊断。患者全身肌无力、呛咳、声嘶、纳吃，伴四肢肌肉压痛，肌张力及腱反射正常，无病理征，无感觉障碍，根据上述临床症状和体征，定位在肌肉或神经-肌接点。
病案32---流行性乙型脑炎
男性，7岁，秋季入院，2个月前无诱因出现头痛，嗜睡，恶心，呕吐，发热(体温38.5°C)，次日高热(体温升到40，2°C)，昏睡等症状，4天后出现昏迷，抽搐，当地卫生院作腰穿脑脊液异常，给予退热，止痉及营养脑细胞等治疗，8天后清醒，热退，痉止，但失语，右耳失聪，右眼失明，伴四肢瘫痪，当地卫生院又给予胞磷胆碱，脑活素及针灸等治疗，视力，听力恢复，但神志异常 ，时哭时笑，右下肢瘫痪，转入我院，我院经综合治疗，患者神志清楚，语言功能恢复，可进行10位数以下的加减法.治疗2个月出院时患者右侧踝关节挛缩，行走时跛行。
体格检查：神志清楚，精神差，生命体征正常.消瘦，贫血貌，浅表淋巴结无肿大 ，皮肤无出血点及淤斑，皮肤弹性差，咽充血，扁桃体无肿大.心肺正常.腹部无异常.项强3指，克氏征及布氏征阳性.左侧上下肢不自主抽搐，右侧肢体瘫痪，膝反射亢进，双侧巴彬基征阳征，踝阵挛阳性.提睾反射存在，全身皮肤触痛觉正常.
辅助检查：脑脊炎(当地资料)外观清亮，压力增高WBC105109/L，N85%.L20%，蛋白，糖及氯化物正常.血常规RBC4.36*109/L，N38.3%，L44.9%，PLT234*109/Ll.脑电图示广泛性异常，CT示脑萎缩。
病案33-流行性出血热或肾综合征出血热
男性，58岁，农民，冬季入院.8天前无诱因感发热、腰痛、头痛，全身酸软无力.当地卫生医院按“感冒”治疗，3天前热退，但感头晕、眼花、上厕所时晕到2分钟，测BP为80/50 mmHg，急转至县医院，测血压为零，经补液.纠酸治疗血压升到正常.2天前出现少尿，一日尿量150ml.半天前出现胡言乱语.答非所问.既往身体健康，居住地老鼠多，去年同期有发热病流行.
体格检查:体温36.8。C.脉搏102/min，呼吸26/min，血压150/90 mmHg.神志恍惚，抬入病房，双瞳孔等圆等大，光反射存在，球结膜充血.水肿.双侧腋下及软腭可见出血点，双上肢注射处可见瘀斑.皮肤.巩膜无黄染.全身浅表淋巴结无肿大，无皮疹，咽部轻度充血，扁桃体不大.双肺呼吸音清晰，心率102/min，律齐.腹软，全腹轻度压痛，无反跳痛，腹水征阳性，肝脾肋下未及.双下肢凹陷性水肿.
辅助检查:血常规RBC4.5×1012/L，Hb132g/L，WBC11.0×109/L，N91%，L2.63%，异常淋巴细胞10%，PLT36.2%×109/L.尿蛋白3+.肾功能BUN34.77 mmol/L，Cr877µmol/L.肝功能ALT91U/L，AST74 U/L.血气分析Ph7.347，BE-8.5 mmol/L.血K+5.84 mmol/L.EHF-IgM阳性.
诊治经过:入院后给予呋塞米利尿，硫酸镁导泻治疗.5小时后仍无尿，并出现低血容量综合征，肾功能损害加重，立即给予血液透析治疗.3天后尿量增加至800ml/日，次日达1500 ml，2天后尿量达2510 ml/日，最高达5700 ml/日.多尿期持续9天，尿量恢复至1980 ml/日，肾功能恢复正常，痊愈出院.
1.诊断
流行性出血热或肾综合征出血热(epidemic hemorrhagic fever，EHF or hemorrhagic fever with syndrome，HFRS)
2诊断依据
（1）男性，青壮年农民，居住地曾为疫区，老鼠多，冬季正值发病高峰季节.
（2）有发热，头痛，腰痛，充血，出血，水肿征和肾损害等主要表现.经过发热，低血压休克，少尿，多尿及恢复期五期过程.
（3）外周血白细胞升高，血小板减少，并出现异常淋巴细胞.有大量蛋白尿，血特异性IgM阳性.
3.鉴别诊断
（1）上呼吸道病毒感染(virus infection of upper fespiratory tract).呼吸道症状明显，热退后病情好转.
（2）急腹征(acute abdomen).腹痛，有固定压痛点，多有反跳痛，无外渗现象及肾损害.
（3）钩端螺旋体病(leptospirosis).腓肠肌疼痛与压痛，浅表淋巴结肿大，无外渗水肿征.
病案34-----爱滋病
女性，43岁。6个月前因感觉口咽部疼痛，不规则发热（体温37.6~38°C），体重较前
下降10千克，无其他伴随症状，在外院间断用多种抗生素及抗病毒药物治疗无效。既往
身体健康，无手术及输血史 ，其丈夫5年前有输血史。
体格检查：体温38.5°C，脉搏90/min，呼吸24/min，血压100/70mmHg。神志清楚，消瘦，
全身无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽充血，扁桃体无肿大，口腔黏膜遍布点片状白膜，舌尖及
舌根部可见多个溃疡。心肺正常，腹软，肝脾未触及，双肾区无扣击痛，四肢及脊柱正常。
辅助检查：血常规RBC3.2×1012/L，HGB88g/L，WBC1.7×109/L，PLT78×109/L，LYM0.3×109/L，
ESR65.6mm/h。咽拭涂片找到卵圆型孢子及菌丝。血抗HIV阳性（初筛为确证实验），血、骨
髓细菌培养阴性，自身抗体及结核检验均阴性。肝肾功能正常，心电图及胸片正常。其丈夫血
抗HIV阳性。
1.诊断
爱滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）
2.诊断依据
⑴有HIV感染的危险因素：丈夫有输血史，且血抗HIV阳性。
⑵持续不规则发热6个月，体重明显下降，有明显的真菌感染（念珠菌性口腔炎）。
⑶血抗HIV阳性，周围血淋巴细胞数目减少。
3.鉴别诊断
⑴特发性CD4+T淋巴细胞减少症（idiopathic CD4+T lymphopenia）。少数患者CD4+T淋巴细
胞明显减少，并发严重机会性感染，但HIV病原学阴性。
⑵继发性CD4+T淋巴细胞减少症（secondary CD4+T lymphopenia）。见于患肿瘤和自身免疫
性疾病、经化疗或免疫抑制制剂治疗后的患者。可通过询问病史及HIV病原学检查来鉴别。
病案35---风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄
某女，40岁。以活动后心慌、气短3年，双下肢浮肿1周入院。患病后越来越重，1周
前因做家务活使心慌、气短明显。同时有双下肢浮肿，食欲减退和腹胀，每日稀便3~4次，
小便量少、色黄。
体格检查：双颧暗红，口唇紫绀，颈静脉怒张。心尖部可触及舒张期震颤，可闻及隆隆样舒张中晚期杂音，肺动脉瓣区第二心音亢进。肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性。下肢呈明显凹陷性水肿。
1.诊断
风湿性心脏瓣膜病
二尖瓣狭窄
全心衰竭
2.诊断依据：
（1）心尖部可触及舒张期震颤，可闻及隆隆样舒张中晚期杂音；
（2）活动后心慌、气短；
（3）双颧暗红，口唇紫绀，颈静脉怒张，肝脏肿大，肝颈静脉回流征阳性，下肢呈明显凹陷性水肿。
病案36---风湿热
某男，20岁，以发热、关节红肿、活动障碍1周入院。1周前感到咽痛、咳嗽，因不重而未治，随后出现发热，膝、肘、踝关节轮流红肿和疼痛。活动后感心慌。
体格检查：体温：39.5℃，呼吸：26次／分，脉搏108次／分。咽部轻度潮红，心律不齐有早搏，心尖部第一心音低钝。双侧膝、肘、踝关节红肿明显，活动时疼痛加重，关节周围可见数片充血性红斑。血象：白细胞13×109／L.血沉：36mm／h.C反应蛋白阳性。
1.诊断
风湿热
2.诊断依据：
（1）发热、关节红肿、活动障碍；
（2）关节周围可见数片充血性红斑；
（3）血象：白细胞13×109／L.血沉：36mm／h.C反应蛋白阳性。
病案37---脑血栓
张某，男，70岁，教师。于2003年4月5日以左侧肢体活动不灵、口眼歪斜5天入院。5天前清晨起床后发现左侧肢体活动不灵活，同时有口、眼歪斜，但神志清楚，语言清晰。当时测血压179／90mmHg，伴有头晕、头痛。第二天病情加重，左侧肢体完全不能活动。5年前曾因“脑血栓”住院治疗后痊愈。
体格检查：体温、呼吸及脉搏正常，血压140／90mmHg.神志清楚，被动体位。胸廓对称，两肺检查无异常。心浊音界向左下扩大，心率90次／分，律齐，A2＞P2。桡动脉壁硬，弹性差。腹平软，肝脾不大。神经系统检查：左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，左侧上下肢肌张力增强，肌力左上肢1级，左下肢2级，腱反射亢进，巴彬斯基征阳性。感觉功能明显减退。右侧上下肢检查：肌张力、肌力、感觉功能均正常，脑膜刺激征阴性。眼底检查提示：动脉硬化。实验室检查：血、尿、粪均正常。X线检查提示：主动脉弓延长增宽，心脏呈主动脉型。
1.诊断
脑血栓形成，左侧偏瘫；
高血压病Ⅲ期；
高血压性心脏病，心功能Ⅰ级；
动脉粥样硬化。
2.诊断依据
（1）安静时发病，神志清楚及典型左侧中枢性瘫痪及感觉功能减退，故病变部位在右
侧大脑半球；
（2）全脑症状不明显，局灶体征明显，符合右侧大脑中动脉血栓形成；
（3）年龄偏大，血压高，既往有“脑血栓”史，眼底及X线检查，有助于诊断高血压
病Ⅲ期、高血压性心脏病和动脉粥样硬化。
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