时间分配

教学内容与设计

2分钟

3分钟

15分钟

25分钟

35分钟

15分钟

5分钟

第二篇 第三章 基本检查法

教学要求：

1. 掌握视诊、触诊、叩诊、听诊及嗅诊的基本检查方法和注意事项。

2. 熟悉视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊五项基本检查方法的临床应用。

教学内容（5号宋体）

（一） 视诊

（二） 触诊

触诊方法（浅部触诊法与深部触诊法）触诊注意事项

（三） 叩诊

1. 叩诊方法（间接叩诊法与直接叩诊法）

2. 叩诊音（清音、鼓音、过清音、浊音及实音）

3. 叩诊注意事项

（四） 听诊

叩诊方法（间接叩诊法与直接叩诊法）；听诊注意事项

（五） 嗅诊

课前探究：

对中西医临床的学生与“望闻问切”注意区分。

1.新课导入：

生活常识：同学们，按照大家对看病流程的理解，医生在询问完病史后的下一步是什么？

设问：既然同学们都知道该开始检查了，那么医生是如何检查的？你能举出几个例子吗？

今天我们要介绍的基本检查方法就是医生的基本功，是我们伴随终身的技能。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、体格检查的注意事项

态度端正、仪表端庄。要具有高度的责任感和良好的医德修养。

和蔼、耐心、关心、体贴病人，以求信赖。

注意医疗保护制度。

检查时医生应站在病人右侧，面向病人。

动作轻柔，不增加病人的痛苦。操作规范、精确、细致，全面而有重点。

环境适宜。（自然光、室温、安静）

要依次暴露检查部位，力求系统、全面。避免反复翻动病人。

按一定顺序进行，避免重复或遗漏。检查顺序要求：由上到下；由前到后；由外往里；先全面再局部。

遇危重病人，应重点检查并立刻实施抢救，待病情稳定后，再进行系统、全面体检。

要不断复查，反复验证，以补充或修正诊断。

课程思政融入：

1、人格尊严权：体格检查中要以病人为中心

2、劳动也是有价值的，劳动者生产使用价值的能力与劳动者的平均熟练程度相关：勤加练习，工匠精神，基本检查方法需要经过反复练习才能掌握和熟练。

3、实践是认识的来源，正确认识指导实践，会使实践顺利进行：我们要求站在被检查者右侧，有在实际操作时会分不清，或随意站立，如何确保自己站在被检查者右侧呢？其实，在实际操作中，大部分人惯用手为右手，当我们用右手检查时，站在患者右侧确保了我们在检查时面向被检查者，所以，不需要刻意思考自己是否站在右侧，而是，自己要面向患者。

二、视诊

内容：

全身视诊 注意是指一般状态。

局部视诊 皮肤、粘膜、头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼和关节外形的异常等。

特殊部位视诊 如鼓膜、眼底、支气管与胃肠粘膜等，则需用某些器械如检耳镜、检眼镜、内镜等协助检查。

临床意义：

视诊可判定患者一般情况，对疾病的预后和轻重缓急做出初步判断。

视诊对诊断某些疾病具有参考价值。

有时仅靠视诊即可发现诊断某些疾病的重要征象。

教学难点：真正做到从看——观察——视诊的转变过程

解决方案：针对不同的视诊内容，采用不同的体位、光线等等。例如：一般视诊可以在间接日光或日常灯光下进行，但观察皮疹或黄疸时必须在自然光线下进行；观察搏动、肿物时以侧面光线为宜。

三、触诊

定义：触诊是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。触诊还可进一步补充视诊未能明确的体征。

触诊方法：

浅部触诊法：适用于体表浅在病变的检查和评估。浅部触诊法可触及的深度约为1～2cm。

深部触诊法：主要用于检查和评估腹腔病变和脏器情况。深部触诊法触及的深度可达4～5cm。深部滑行触诊法：适用于腹腔深部包块、胃肠病变； 双手触诊法：适用于肝、脾、肾的触诊。深压触诊法：检查反跳痛；冲击触诊法：大量腹水需要触肝、脾、肾时选择该方法。

通过视频讲解每个具体触诊方法的操作要点并结合生活常识讲解注意事项，让学生充分领会。

四、叩诊

导入

生活常识：同学们，你们桌子上都放这水杯，有装满水的，也有半杯水的，请你跟我一起敲击杯体，听听声音上的区别……

很多同学发现，盛满水的杯子敲击出的声音比较小，半杯水的杯子敲击上半部分和下半部分的声音明显不同。我们身体的不同部位会不会敲击出的声音也不一样呢？这跟我们诊断疾病有什么关系呢？带着这个问题进入我们的授课内容。

课程思政融入：

介绍叩诊的发明，鼓励学生，生活中的智慧也会对科学进步做出贡献，要做一个“有心人”。

定义：是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常。

叩诊方法：

直接叩诊法 用右手三指的掌面直接拍击被检查的部位，适用于胸部或腹部面积较广泛的病变，如大量胸水或腹水等。

间接叩诊法 医师将左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触；右手指自然弯曲，用中指指端叩击左手中指末端指关节处或第二节指骨的远端，叩击方向应与叩诊部位的体表垂直。叩诊时应以腕关节与掌指关节的活动为主，避免肘关节和肩关节参与运动。叩击动作要灵活、短促、富有弹性。叩击后右手中指应立即抬起，在同一部位叩诊可连续叩击2～3下。适用于确定正常组织的界限，和相对较小的病变范围

教学重难点：

1、间接叩诊法的掌握

2、5种基本叩诊音的特征及临床意义。

解决方案：

1、间接叩诊法学生不易掌握，就把操作要点总结为6字口诀（紧、翘、短、均、直、腕）方便学生记忆；叩击力量的轻重，应根据不同的检查部位、病变组织的性质、范围大小、位置深浅等具体情况而定。PPT显示叩诊动作，并与学生展开互动，演示叩诊方法，并强调动作要点。

2、叩诊5种叩诊音的理解，联系物理常识，列出影响声音传导的因素（包括物质的致密度、弹性、含气量及与体表距离有关），同时结合解剖结构，理解不同部位叩诊声音的不同；再联系病理知识，当发生病变时，改变了相关因素，其叩诊音就会改变。最后以图表的形式加以总结，提炼分散知识之间的逻辑关系，便于学生记忆。

叩诊音：

注意事项：

环境应安静，以免影响叩诊音的判断。

根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位

应结合手指所感受的局部组织振动的差异进行综合考虑判断。

对称部位的比较与鉴别。

叩诊操作应规范，根据病位深浅合理选择叩诊力度。

五、听诊

导入：说到医生的听诊，大家是不是都能够想到医生的一个标志性配件——听诊器？ 是不是听诊必须使用听诊器呢？

定义：听诊是医师根据病人身体各部分发出的声音判断正常与否的一种诊断方法。

方法：

直接听诊法：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊。

间接听诊法：就是用听诊器进行听诊的一种检查方法。

六、嗅诊：

定义：嗅诊是通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。来自病人皮肤、粘膜、呼吸道、胃肠道、呕吐物、排泄物、分泌物、脓液和血液等的气味，根据疾病的不同，其特点和性质也不一样。

内容：

汗液：酸性汗液——风湿热和长期服用解热镇痛药物 狐臭味——腋臭

痰液：恶臭味——支气管扩张症或肺脓肿

脓液：恶臭味——气性坏疽

呕吐物：粪便味——肠梗阻患者 浓烈的酸味——幽门梗阻

粪便：腐败性臭味——消化不良或胰腺功能不良者 腥臭味——细菌性痢疾

尿：浓烈氨味——膀胱炎

呼吸味：刺激性蒜味——有机磷杀虫药中毒

板书

3.总结归纳：

基本检查方法仅仅依靠语言的描述，无法达到良好的教学效果，配合多媒体课件辅助教学以及课堂教学中的示教，学生互动等解决实践操作方面的问题。大量的多媒体图片，使整个检查过程一目了然，生动形象展现在学生面前，达到了使抽象知识形象化具体化的目的，提高了课堂效率和教学质量 。基本检查法是检体诊断的基础，请学生课下勤加练习，并查阅基本检查方法的临床应用情况和价值，说出自己的观点。

4.思考题：

（1）      触诊腹肌是否有抵抗感，首选的触诊方法为

A.浅部触诊法       B.深部滑行触诊法         C.深部冲击触诊法

D.双手触诊法       E.钩指触诊法

（2）    关于双手触诊法下述不正确的是

A.将左手置于被检查脏器或包块的后部   B.用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查

C.检查时患者一般屏气    D.有利于右手触诊  

E.使被检查脏器或包块更接近于体表

（3）    结合大叶性肺炎的病理改变，试述肺部的叩诊音变化并说明依据。

时间分配

教学内容与设计

5分钟

5分钟

40分钟

10分钟

5分钟

10分钟

15分钟

10分钟

50分钟

5分钟

10分钟

5分钟

10分钟

20分钟

第二篇 第四章 ，名称：一般检查

教学要求：

1. 掌握全身状态检查的内容及其发生异常改变的临床意义。

2. 掌握淋巴结检查的方法及其异常改变的临床意义。

3. 熟悉皮肤检查的方法，并能识别其正常状态与异常改变。

教学内容

全身状态检查

1. 生命征的内容、检查方法及其临床意义：

体温、脉搏、呼吸、血压

2. 发育与体型

3. 营养状态

4. 意识状态

5. 面容与表情

各种常见的病容特点及其临床意义。

6. 体位

自主体位、被动体位及各种强迫体位的临床意义。

7. 姿势与步态

皮肤检查

弹性、颜色、湿度与出汗、皮疹、皮下出血、蜘蛛痣、皮下结节、水肿、溃疡与瘢痕、毛发的检查方法及临床意义。

淋巴结检查（重难点）

1. 检查方法：检查部位、方法与顺序，

2. 浅表淋巴结肿大的临床意义：局限性淋巴结肿大、全身性淋巴结肿大。

课前探究：

学生已学习了“基本检查法” ，一般检查这部分内容在《诊断学》中占据重要的地位，是对患者的一般状态，包括生命体征的检查，也是引导学生真正进入检体诊断的关键一章，需在思路、操作等各方面进行引导。

1. 新课导入：

我们曾经像填表格一样了解了患者的性别、年龄等内容，这些仅仅是表格呢，还是对我们的诊断有特殊意义？

患者到医院就诊，会进入不同的科室，那么每个科室的检查都是不一样的，还是有那些检查是每个科室首要的、必须进行的检查？

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、全身状态检查

（一）性别

（二）年龄

（三）生命征：生命征是标志生命活动的存在与评价生命活动质量的重要检测方法，是体格检查的必检项目。包括：体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)

体温：

脉搏：通常以触诊法检查桡动脉搏动情况，应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。

呼吸：医师在检查脉搏结束后，手指仍应放在桡动脉处，但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况，或将手放于病人胸廓上，直接计数，一般情况下应计数1分钟。应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。由于呼吸易受主观因素的影响，因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。

血压：

定义：血压指体循环动脉血压；脉压指收缩压与舒张压之差。

测量方法：

直接测量法:将特制导管经穿刺周围动脉送入主动脉，导管末端经换能器外接监护仪，自动显示血压数值。此法需要专用设备，技术要求较高且有一定创伤，故仅适用于某些特殊情况。

间接测量法：用血压计测量，血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计，以汞柱式血压计最为常用。

教学重难点：

1、口、肛、腋温测量方法及三种体温测量法的不同应用场景。

2、血压测量的规范操作方法、注意事项和常见错误。

解决方案：

1、日常最常见测温方法为腋测法，通过和腋测法对比记忆，使同学们更容易掌握三种测量方法的不同。设置提问，问题1：腋测法常用，另外两种不常用，为什么？引出优缺点和使用场景。问题2：腋测法这么常用，有没有哪些情况不能使用？引发同学们的拓展思维。

2、血压的测量是日常最常应用的，很多家庭都自备血压计，首先使用多媒体一步步讲解汞柱式血压计的规范法操作，再通过询问同学，自己在家庭应用中有哪些手法和规范操作不同，进而解释为什么要规范操作。举例：听诊器体件放置肘关节内侧肱动脉处，听诊器不塞入袖带内。原因发散：对血压的影响。

（四）发育与体型 

1.判断成人发育正常的指标；2.三种体型

3.异常：巨人症、侏儒症、呆小病、佝偻病

（五）营养

1.营养状态分级及判断指标 ；2.异常：营养不良、肥胖

（六）意识状态

1.正常

2.意识障碍、嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷及谵妄。

（七）面容与表情：

 （八）体位

1.自主体位2.被动体位 

3.强迫体位：强迫坐位、强迫侧卧位、辗转体位。

二、皮肤粘膜检查

内容：颜色、弹性、皮疹、出血点与紫癜、蜘蛛痣、肝掌 、水肿、皮下结节、瘢痕、毛发

三、淋巴结检查

导入：

病例：某天上课前，有位学生突然神色慌张的跑来找我，指着自己的颈部和下颌关节处，说他昨晚无意间发现这两个地方有了不只一个包块，不痛不痒，鉴于平时听到的名人得淋巴瘤的新闻，他怀疑自己得了淋巴瘤，惊恐万分……

这个同学到底是杯弓蛇影，自己吓自己呢？还是真的有问题？相信同学们通过触摸，也许有人就有了小小的发现，那这个到底是不是得了疾病呢？

设问：同学们，你们也可以触一下这里，看看有没有发现？

(一)淋巴结概述：

淋巴结是人体重要的免疫器官。为一种圆形或者椭圆形结构，与淋巴管连接起来。是接受抗原刺激产生免疫应答反应的场所，有过滤、增殖和免疫作用。正常人浅表淋巴结很小，直径多在0.2～0.5cm厘米以内，表面光滑、柔软，与周围组织无粘连，亦无压痛。淋巴结的主要功能是滤过淋巴液，产生淋巴细胞和浆细胞，参与机体的免疫反应。当病原体侵入时引起局部淋巴结肿大并可沿淋巴管的流注方向扩散和转移。

浅表淋巴结分布：

淋巴结遍布全身，只有比较表浅的部位才可触及。

1、头颈部 2、上肢 3、下肢

（二）检查顺序

（三）检查方法：

1．视诊：局部皮肤

(1)红肿(2)瘘管(3)疤痕 

2．触诊：触诊是检查淋巴结的主要方法。检查者将示、中、环三指并拢。其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动；滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动，这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。

(1)部位(2)大小(3)数目(4)硬度(5)压痛(6)活动度

（四）临床意义：

局限性淋巴结肿大

1.  非特异性淋巴结炎：由引流区域的急、慢性炎症所引起，急性炎症初始，肿大的淋巴结柔软、有压痛，表面光滑、无粘连，肿大至一定程度即停止。慢性炎症时，淋巴结较硬，最终淋巴结可缩小或消退。

2.  淋巴结结核：肿大的淋巴结常发生于颈部血管周围，多发性，质地稍硬，大小不等，可相互粘连，或与周围组织粘连，如发生干酪性坏死，则可触及波动感。晚期破溃后形成瘘管，愈合后可形成瘢痕。

3.  恶性肿瘤淋巴结转移 恶性肿瘤转移所致肿大的淋巴结，质地坚硬，或有橡皮样感，表面可光滑或突起，与周围组织粘连，不易推动，一般无压痛。

Virchow淋巴结：胸部肿瘤如肺癌可向右侧锁骨上窝或腋窝淋巴结群转移；胃癌多向左侧锁骨上窝淋巴结群转移，因此处系胸导管进颈静脉的入口，这种肿大的淋巴结称为Virchow淋巴结，常为胃癌、食管癌转移的标志。

全身性淋巴结肿大

1.  感染性疾病：传染性单核细胞增多症、艾滋病、布氏杆菌病、血行弥散型肺结核、麻风、梅毒、鼠咬热、钩端螺旋体病、黑热病、丝虫病等。

2.  非感染性疾病：⑴结缔组织疾病：如系统性红斑狼疮、干燥综合征、结节病等。

⑵血液系统疾病：如急慢性白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等。

教学重难点：浅表淋巴结检查法及浅表淋巴结肿大的临床意义。

解决方案：

1.通过复习淋巴结的解剖与生理功能,从病因及淋巴液的回流方向，探讨异常情况带来的淋巴结改变,让学生在充分理解的基础上归纳临床意义。

2.淋巴结检查顺序学生容易遗漏，以歌诀的形式加以总结，提炼分散知识之间的逻辑关系，便于学生记忆。

3.淋巴结检查仅仅依靠语言的描述，无法达到良好的教学效果，配合多媒体课件辅助教学以及课堂教学中的示教，学生互动等解决操作方面的实践问题。大量的多媒体图片和视频演示，使整个检查过程一目了然，生动形象展现在学生面前，达到了使抽象知识形象化具体化的目的，提高了课堂效率，加深了学生印象，帮助了学生的理解和记忆。这样的一堂课，图文并茂，提高了教学质量。

课程思政融入：

整体和部分的关系：任何事物都不能孤立存在，都和其他事物处于一定的相互联系之中；引导学生回顾开篇那位同学的问题，我们能够解释那个同学的困惑了吗？强调一个症状，不能孤立看待，详细询问病史很重要。这是临床思维很重要的一部分。

板书：

3.总结归纳：

一般检查是对患者全身状态的概括性观察，常以视诊为主，当视诊不能达到检查目的时，需配合使用触诊等检查方法。

在本章节学习中，需要同学们熟悉掌握生命征检查的重要性、检查方法和异常情况的临床意义；对于本章节的重点内容淋巴结检查的学习：前期的基础课程中学习了淋巴结的相关解剖知识和生理功能，据此，引导学生推理淋巴结肿大的临床意义，结合部分学生知识留存率低的特征，以图片演示淋巴结的引流部位以及操作方法，以多媒体+师生互动的方式介绍操作方法，提起学生兴趣的同时强调学生的实际动手能力和临床分析能力。

4.思考题：

（1）    乳腺疾病常可致哪组淋巴结肿大                                          

A.左锁骨上淋巴结      B.右锁骨上淋巴结  C.同侧腋窝淋巴结  

D.滑车上淋巴结        E.腹股沟淋巴结

（2）    心肺功能不全患者常采取的体位为                                        

A.被动体位  B.自主体位   C.强迫坐位   D.辗转体位   E.强迫俯卧位

（3）       荨麻疹特点描述不正确的是                                              

A.局限性隆起        B.呈苍白的或红色    C.常见于各种过敏反应  

D.为皮肤变态反应    E.消退后常留有瘢痕

（4）    大家在课堂上都互相检查了淋巴结，如果发现肿大，请结合所讲内容分析肿大原因？

时间分配

教学内容与设计

5分钟

25分钟

50分钟

20分钟

20分钟

30分钟

第二篇 第五章 ，名称：头部检查

教学要求：

1. 掌握头部检查的内容；颜面部器官（眼、耳、鼻、口）的检查内容和方法；能够独立、规范地进行头部的检查。

2. 熟悉头部重要体征的鉴别及其临床意义；颜面部器官的特殊检查，包括远近视力检查、视野检查、口咽部检查等。

教学内容

头发：引起脱发的常见疾病；

头颅及其颜面（小颅、尖颅、方颅、巨颅、变形颅、头颅运动）

头部器官：

1.眼：眉毛、眼睑、泪囊、结膜、角膜、巩膜、

瞳孔（大小、性状、反射）

眼球（外形、运动、眼外肌和其神经支配）

眼的功能检（视力、视野、色觉）。

2.耳：外耳、中耳、乳突、听力。

3.鼻：鼻的外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻粘膜与分泌物、鼻出血、鼻旁窦。

4.口腔：口唇与口腔粘膜、牙齿与龈。舌与舌苔、咽部及扁桃体、喉、口腔的气味。

5.腮腺：解剖部位及其肿大的临床意义。

课前探究：

1、头部及其器官检查是视诊时最容易看到的位置，但是耳、鼻的检查多需要配合相应的专科器械来完成，所以告知学生诊断学这部分学习的局限性，并从诊断学角度引导学生做好医患沟通。

2、头部及其器官检查又是非常细致细节的检查，要学会如何规范、系统的检查，既能做到检查时不遗漏，又能思考到细节和整体的关系。

2. 新课导入：

随着社会压力的增大，有一个困扰在年轻人中占的比例逐渐增大，就是“头秃”—“我变强了，我也变秃了”，那么大家有没有了解过脱发的类型有什么？日渐稀少，或突然变秃的原因又哪些呢？比如以青壮年多见的斑秃可能和神经创伤、精神异常、感染病灶和内分泌失调有关，可以自愈；而脂溢性脱发又称为雄性激素源性脱发，一听在座有的的男同学就开始摸自己M型的额角，这就是我们今天要讲的头部检查的内容。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、头发和头皮（在讲解时和课前导入呼应）

二、头颅：

1.大小和形态：

头颅形态大小异常的临床意义：

⑴小颅：小儿囟门于12～18个月内闭合，过早闭合即可形成小头畸形，并伴有智力发育障碍。小颅畸形可见于多种遗传性疾病如先天愚型（Down病）。

⑵方颅：前额左右突出，头顶平坦呈方形。见于小儿佝偻病、先天性梅毒。

⑶巨颅：见于脑积水的小儿。长期的颅内高压、脑积水使额、顶、颞、枕部突出，头颅增大，对比之下颜面很小，常有头皮静脉曲张。

2.头颅运动：点头运动称De Musset征，也称收缩期点头征，见于严重的主动脉瓣关闭不全。

三、头部器官：

（一）眼

1.眼的功能检查（视力 视野 色觉）

注意：在色觉时对学生进行提问，对红绿色盲的认知。解释红绿色盲指辨别能力差，纠正红色当绿色，绿色当红色的错误观点。

2.外眼检查 （眼睑 泪囊 结膜 眼球）

教学重难点：掌握支配眼球运动的肌肉和神经，并能够判断肌肉神经损伤后的异常表现及临床意义。

解决方案：

引导学生复习并回忆12对颅神经，并多媒体讲解6条眼外肌的分布、作用；眼球运动受动眼神经、滑车神经、展神经支配，具体讲解每个神经支配的肌肉。首先带领同学们记忆，比如类比记忆：滑车神经支配上斜肌，我们曾经有组淋巴结叫滑车淋巴结，在什么位置？对，在肱二头肌和肱三头肌间沟处走行，也就是我们身体的上斜部位，是不是可以同时记忆。然后再提问：这些神经麻痹时会出现怎样的眼球运动障碍？再通过同学们的回答分析讲解。最后在雨课堂上做题，逐个选项分析正确与否，加强记忆。

3.眼前节检查 （角膜 巩膜 虹膜 瞳孔）

教学重难点：瞳孔对光反射

解决方案：

1、首先通过多媒体讲解操作和现象

2、通过回忆-探索-总结的方法习得对光反射的神经通路和反射弧：

回忆：反射弧的基本结构—感受器、传入神经、中间神经元、传出神经和效应器

探索：感受器为接受刺激的器官，瞳孔对光反射，刺激是光照，所以感受器应该为视网膜；传入神经为将感觉上传，所以一定是感觉神经元，在12对颅神经中选择最恰当的是视神经；中间神经即神经中枢，包括脑和脊髓；传出神经将指令传出引起组织器官作用，一定为运动神经元，所以传出神经应该为动眼神经；效应器是产生效应的器官，如肌肉或腺体，在瞳孔对光反射中，效应器是瞳孔括约肌。

总结：视网膜→视神经→视交叉→双侧视束→上丘臂→中脑顶盖前区→双侧动眼神经副l核→动眼神经→睫状神经节→节后纤维→瞳孔括约肌收缩→双侧瞳孔缩小

3、瞳孔的对光反射分为直接对光反射和间接对光反射两种。瞳孔对光反射属于非条件反射，它的检查对于眼内局部病变和中枢神经病的诊断都有重要的临床意义。颅内病变因部位、性质及损伤程度的不同可出现对光反射迟钝、消失或其他改变。昏迷病人的瞳孔对光反射迟钝或消失。

4.眼底检查

            图示为正常眼底和高血压视网膜病变，对比讲解

二、耳：

1.外耳 （耳廓 外耳道）

2.中耳

3.乳突

4.   听力：一般体格检查多用粗测法检查听力。在神经系统详细讲解音叉测听力。

三、鼻：

1.鼻的外形

2.鼻翼扇动

3.鼻中隔

4.鼻出血

5.鼻腔粘膜

6.鼻腔分泌物

7.   鼻窦：鼻窦的检查方法（重点）

①上颌窦 左右颧部向后按压

②额窦 一手扶持病人枕部，用另一手拇指或示指置于眼眶上缘内侧用力向后向上按压

③筛窦 两拇指分别置于鼻根部与眼内眦之间向后方按压

④蝶窦 解剖位置深，不能在体表进行检查。

四、口腔

口唇

口腔粘膜：应在充足的自然光线或手电筒照明下进行。正常口腔粘膜呈粉红色，光洁润滑。如出现蓝黑色色素沉着斑片多为肾上腺皮质功能减退（Addison病）。大小不等的粘膜下出血点或瘀斑见于各种出血性疾病或维生素C缺乏。在相当于第二磨牙的颊粘膜处出现帽针头大小的白色斑点称为麻疹粘膜斑（Koplic斑），是麻疹的早期体征。鹅口疮为白色念珠菌感染，见于衰弱的小儿或老年患者及长期使用广谱抗生素或抗癌药之后。

牙齿；牙龈；

舌：干燥舌：脱水、高热；舌体增大：炎症、水肿；裂纹舌：横向裂纹：先天愚型、核黄素缺乏；纵向裂纹： 梅毒性舌炎；草莓舌：猩红热；牛肉舌：糙皮病；镜面舌：恶性贫血、慢性萎缩性胃炎；毛舌：真菌感染

咽部及扁桃体：检查方法、扁桃体肿大分度：不超过咽腭弓者为I度；超过咽腭弓者为II度；达到或超过咽后壁中线者为III度。

口腔的气味；腮腺

板书：

对比视野检查和眼球运动检查

3.总结归纳：

前期的基础课程中学习了头部的相关解剖知识和生理功能，据此，引导学生推理头面部五官检查异常的临床意义，结合部分学生知识留存率低的特征，以图片演示头部检查的内容和操作方法，适当复习解剖学相关知识，以多媒体+师生互动的方式介绍操作方法，提起学生兴趣的同时强调学生的实际动手能力和临床分析能力。让学生真切理解学以致用，以及诊断学的桥梁学科作用。

4.思考题：

1.  某3岁患儿，额、顶、颞及枕部突出膨大成圆形，颈部静脉充盈，对比之下，颜面很小，双目下视，巩膜外露。该患儿最可能的疾病是

  A.呆小症     B.先天性梅毒     C.佝偻病    D.Marfan综合征    E.脑积水

2.  痛风患者耳廓上见触痛性黄白色小结，该小结产生的原因是

A.风湿性肉芽肿   B.耳廓软骨炎  C.尿酸盐沉积  D.碳酸沉积   E.皮肤感染

3.  患者，男，30岁，曾患肺结核，体检发现口腔黏膜出现蓝黑色色素沉着，指缝、乳晕等处也有色素沉着。病因最可能是

  A.克汀病            B.黏液性水肿          C.肾上腺皮质功能不全

  D.肢端肥大症        E.Cushing病

4.  试述扁桃体肿大的临床分度。

5.  拓展思考：Horner综合征的病因、神经支配？

时间分配

教学内容与设计

2分钟

3分钟

5分钟

20分钟

15分钟

5分钟

第二篇 第五章 ，名称：头部检查

教学要求：掌握颈部检查的内容及异常改变的临床意义。

教学内容

颈部外形与分区

颈部的姿势与运动

颈部的皮肤与包块

颈部血管（重难点）：颈静脉怒张、颈静脉搏动、颈动脉明显搏动的临床意义

甲状腺（重难点）：

1.        甲状腺检查方法

2.        甲状腺肿大时的分度

3.        甲状腺肿大的临床意义

气管

课前探究：

颈部检查内容较少，在整个体格检查中占比不多，但重难点较多，需反复回顾解剖生理等基础知识，故在讲解时需注意学生的理解和反馈。

3. 新课导入：

由于我国甲亢的发病率逐年上升，导致我们生活中如果出现近期脖子明显增粗，伴有消瘦，睡眠不好，自感觉心慌的情况，很多人都以为自己得了甲亢， 因为甲亢的一个非常典型的体征就是脖子变粗，那么其他疾病会不会导致颈部变粗，出现结节呢？带着这个问题，进入本次的授课环节——颈部检查。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一．    颈部外形与分区

分区：颈前三角与颈后三角

二．    颈部姿势与运动

异常：抬头困难——严重消耗性疾病、重症肌无力

活动受限伴疼痛——炎症、扭伤、结核或肿瘤

强直——脑膜炎、蛛网膜下腔出血

斜颈——区分先天性与后天性

三．    颈部皮肤与包块

皮肤：重点观察有无蜘蛛痣、感染、瘢痕、瘘管等。

包块：区分颈部包块特点并能鉴别

四．    颈部血管

颈静脉怒张：取30—45°半卧位时，颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的2／3称为颈静脉怒张。提示静脉压增高，见于右心衰、 缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合症。

颈动脉搏动：安静下颈动脉明显搏动为异常，见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢等。机制：主动脉收缩压升高/舒张压降低→脉压增大→周围血管内的压力迅速上升后又迅速下降→搏动幅度增大

颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全。机制： 心室收缩→通过关闭不全的三尖瓣→血液自右心室逆流入右心房→颈静脉收缩期向上性搏动充盈

颈部血管杂音

（1）动脉性杂音：吹风样

大血管区——颈或椎动脉狭窄；锁骨上窝——颈肋压迫→锁骨下动脉狭窄

（2）静脉性杂音：嗡鸣样

为颈静脉流入上腔静脉口径较宽的球部所产生，用手指压迫颈静脉后即可消失。     

教学重难点：颈部动静脉的搏动和临床意义

解决方案：

1、引导学生复习解剖及生理学过的心脏的解剖及循环血流。

2、帮助学生理解：“狭窄”— 该开没开大；“关闭不全”— 该关没关上；进而熟悉各个瓣膜的“狭窄”和“关闭不全”处在收缩期还是舒张期；最后，分析病变时异常的血流方向及体征。

3、对比颈静脉搏动和颈动脉搏动的区别和联系

 五．甲状腺

解剖：甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约15～25g，表面光滑，柔软不易触及。作吞咽动作时甲状腺随吞咽向上移动。

甲状腺检查：

视诊：正常多不易看到，女性青年发育期可略增大

触诊：可选取单手或双手法，应注意区分大小、硬度、光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤

听诊：低调连续性血管杂音，考虑甲状腺机能亢进

甲状腺肿大的分度：不能看出肿大但能触及者为I度；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为II度；超过胸锁乳突肌外缘者即为III度。

甲状腺肿大的临床意义：①甲状腺功能亢进 肿大的甲状腺质地较柔软，触诊时可有震颤，有时能听到"嗡鸣"样血管杂音，收缩期明显增强，是血管增多、增粗、血流增速的结果。②单纯性甲状腺肿 甲状腺肿大很突出，可为弥漫性或结节性，不伴甲状腺功能亢进的症状和体征。③甲状腺癌 触诊时可有结节感，不规则、质地硬。有时结节较小，易与甲状腺腺瘤、颈前淋巴结肿大相混淆。④慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎） 呈弥漫性或结节性肿大，应注意与甲状腺癌鉴别。桥本甲状腺炎是肿大的炎性腺体可将颈总动脉向后方推移，因而在腺体后缘可以摸到颈总动脉的搏动，而甲状腺癌则往往将颈总动脉包绕在癌组织内，触诊时摸不到颈总动脉的搏动，可以此作鉴别。⑤甲状旁腺腺瘤 甲状旁腺位于甲状腺之后，发生腺瘤时可以使甲状腺突出，检查时也随吞咽移动，需结合甲状旁腺功能亢进的临床表现加以鉴别。⑥甲状腺腺瘤 多为孤立性甲状腺结节，单发、光滑

教学重难点：甲状腺肿大的分度和甲状腺肿大的临床意义的记忆

解决方案：

1、甲状腺肿大和上一章讲过的扁桃体肿大都是分3度，所以进行类比记忆，有什么区别。

2、甲状腺肿大的临床意义在记忆时可以先简化，归类，再进行记忆。

ü 明显肿大——单纯性甲状腺肿

ü 伴震颤血管杂音——甲状腺功能亢进

ü 伴发热疼痛——甲状腺炎

ü 伴结节质硬——甲状腺癌

六．气管

正常人气管位于颈前正中部。检查时患者应取坐位或仰卧位，颈部自然直立，医生将右手示指与环指分别置于两侧的胸锁关节上，中指在胸骨上窝处探触气管并置于气管之上，观察中指是否在实质与环指中间。

如两侧距离不等则表示有气管移位。

   Oliver征：主动脉弓动脉瘤时，因心脏收缩时瘤体膨大并向后下方挤压气管，因而可触及随心脏搏动而发生的气管向下拽动。

板书：

1、颈静脉怒张机制图

2、对比扁桃体三度肿大和甲状腺三度肿大

3.总结归纳：

在颈部检查的学习中，连掌握前期的基础课程中学习的的相关解剖知识和生理功能非常重要，务必在课堂上分析清楚。以图片演示头部检查的内容和操作方法，适当复习解剖学相关知识，以多媒体+师生互动的方式介绍操作方法，提起学生兴趣的同时强调学生的实际动手能力和临床分析能力。让学生真切理解学以致用，以及诊断学的桥梁学科作用。

4.思考题：

1.  下列关于颈静脉的描述，错误的是

A.正常人立位或坐位时，颈外静脉常不显露

B.平卧时正常人可稍见充盈

C.正常人充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下1/3以内

D.颈静脉怒张是指取30°~45°的半卧位时，出现明显颈静脉充盈

E.静脉压增高可见于右心衰竭

2.  甲状腺功能亢进与单纯甲状腺肿的主要鉴别点是

A.甲状腺肿大程度  B.甲状腺表面情况    C.甲状腺有无震颤及血管杂音

D.甲状腺质地软硬  E.甲状腺有无压痛

3.  女，31岁，多食善饥，心悸、多汗、手抖2周来诊。既往体健。查体：T 37.2℃，P 112次/分，BP 128/60 mmHg，R 16次/分。甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，可闻及血管杂音，肺（-），心率112次/分，律齐，腹（-）。该患者最可能的诊断是

A.糖尿病   B.甲状腺功能亢进症  C.心肌病   

D.神经官能症  E.风湿性心脏瓣膜病

4.  拓展思考：

（1）    很多甲亢患者在服药的同时，听说吃海带能治“粗脖子”病，试结合所讲内容，判断该说法是否正确？

（2）    结合甲状腺激素的生理功能，解释甲亢患者出现的临床症状，尤其是高代谢症候群、神经系统、心血管系统、消化系统的表现？尝试解释“突眼征”的原因。

（3）    如果要明确诊断是“甲状腺机能亢进症”，需要进一步做哪些辅助检查？

时间分配

教学内容与设计

第七章 胸部检查

第一节 胸部体表标志及分区

第二节 胸廓、胸壁与乳房检查

教学要求：

了解胸部常用垂直线标志。掌握胸骨角、胸骨柄、肩胛骨等骨骼标志的位置。掌握扁平胸、桶状胸、佝偻病胸、胸廓一侧变形的特点及病因。掌握乳房视诊、触诊常见异常改变的特点及原因。

教学内容：

   一、胸部检查概述

二、胸部常用的骨骼标志、划线及分区的意义。

三、胸壁检查

四、胸廓检查

五、乳房检查

课前探究：

胸部体表标志和分区部分内容比较直观，理解性内容较少，学生结合解剖学知识，完全可以通过课前自学掌握。因此，本部分内容设计为课前雨课堂课件推送结合教材自学，课堂上教师针对重点内容提问强调的方式进行教学。

5分钟

1.新课导入：

在学习完了头颈部体格检查后，按照由上到下的顺序，我们即将开始进行胸部检查的学习。胸部的范围是如何界定的？胸腔内有哪些人体至关重要器官？在进行胸部检查前有哪些注意事项？让我们一起开始胸部检查的学习。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

10分钟

一、胸部检查概述

（一）简述胸部的范围。指出胸廓内含有心、肺等重要脏器，胸部检查目的即是判断这些脏器的生理、病理状态。

（二）略讲胸部检查的方法。（物理诊断、辅助诊断）

25分钟

二、胸部常用的骨骼标志、划线及分区的意义。（重点）

课前将雨课堂自学课件发给学生，让学生根据课本和课件自学并完成练习。课堂上答疑，或提问学生来巩固知识。

内容：指出胸部的体表标志的来源和意义：为标记正常胸廓内部脏器的轮廓和位置，以及一场体征的部位和范围，熟识胸廓上的自然标志和人为划线据重要意义。

（一） 骨骼标志。

（二） 垂直线标志。

（三） 自然陷窝和解剖区域。

（四） 简要提及肺和胸膜的界限。

第二节 胸壁、胸廓与乳房

15分钟

一、胸壁

（一） 静脉：胸壁静脉曲张的意义

（二） 皮下气肿

（三） 胸壁压痛

（四） 肋间隙

利用多媒体讲解，举例，提问，实践操作

15分钟

二、胸廓：正常及病态的胸廓（重难点）

（一） 扁平胸

（二） 桶状胸

（三） 佝偻病胸

（四） 胸廓一侧变形

（五） 胸廓局部隆起

（六） 脊柱畸形引起的胸廓改变

重点讲解，强调重要性。结合多媒体图示说明病态胸廓的改变形态。

20分钟

三、乳房（难点）

（一）      视诊：强调乳腺癌的视诊体征

（二）      触诊：强调乳腺癌的触诊体征

（三）      乳房的常见病变：举出临床病例并分析说明

结合多媒体图示、视频、板书，说明乳房检查的手法、注意事项。

通过因乳腺癌去世的明星，提升学生对疾病重要性的认知。

10分钟

3.总结归纳

（1）带领学生总结关键的骨性标志及意义、常见的胸廓畸形。

（2）触诊乳房包块的应注意的内容，推广至所有包块和脏器的触诊（注意部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度）。

4.思考题

1）选择题：

1.桶状胸常见于

A.佝偻病 B.肺不张 C.肺结核 D.胸腔积液 E.肺气肿

2.骨髓异常增生者，常有胸骨压痛和叩击痛，常见于

A.肋骨骨折   B.肋软骨炎   C.白血病   D.肋间神经炎   E.胸骨骨折

3.下列不属于乳腺癌典型体征的是

A.局部皮肤外观呈橘皮样变   B.乳房皮肤回缩   C.乳头血性分泌物

D.乳头近期发生回缩         E.乳房皮肤红肿、热痛

2）问答题：简述乳房恶性肿瘤和良性肿瘤的鉴别要点。

时间分配

教学内容与设计

第七章 胸部检查

第三节 肺和胸膜检查

教学要求：

掌握呼吸频率、呼吸节律（潮氏呼吸）异常的病因与特点。

掌握语颤的检查方法与异常改变的病因。掌握胸部正常叩诊音，肺下界叩诊异常的病因，胸部常见异常叩诊音的病因和特点。

掌握三种正常呼吸音的特点和产生机制。

掌握异常呼吸音特点与病因。

掌握干湿啰音的特点分类及临床意义。掌握听觉语音异常的特点及病因。

掌握肺与胸膜常见病的体征。

熟悉视、触、叩、听四种基本检查方法在胸膜和肺部检查中的作用熟悉胸膜摩擦感、胸膜摩擦音的机理、病因、特点。

教学内容：

一、视诊：呼吸运动类型、强度、频率、节律

二、触诊：胸廓扩张度、触觉语颤、胸膜摩擦感

三、叩诊：正常叩诊音、肺界、病理性叩诊音

四、听诊：正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、听觉语音、胸膜摩擦音

五、呼吸系统常见病变的体征

课前探究：

肺和胸膜检查是胸部检查中比较重要的部分，理解记忆的内容较多，需要详细讲解，并在两节课中要给学生消化吸收的时间，才能达到知识的合理运用。因此，本部分内容设计为针对视、触、叩、听的操作和理论内容进行课堂详细讲解，互动提问，针对呼吸系统病变的体征交由学生联系已学内容自己归纳，并与课本比对，加深理解记忆和应用。

5分钟

1.新课导入：

以一例“大叶性肺炎”的病例入手，提问学生患者应该做哪些检查。虽然目前影像学手段已经非常先进，但我们仍然可以通过视触叩听来初步判断肺和胸膜是否有异常，从而为患者的诊疗赢得时间。肺和胸膜的检查内容都有什么？在进行检查前和检查中有哪些注意事项？常见的呼吸系统疾病会有哪些体征？让我们一起开始肺和胸膜检查的学习。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

体格检查的注意事项：检查胸部时患者一般取坐位或仰卧位，充分暴露，环境舒适。强调胸部查体为重点掌握内容，尤其是叩诊和听诊。

课程思政融入：

   体格检查中要体现职业素质和工匠精神：肺和胸膜检查需要患者暴露上身，因此在操作过程中医生要体贴患者，在温度适宜的环境进行，并且触诊和听诊时要把手和听诊器搓热。同学们还应该熟练掌握操作方法，尽量减少暴露时间。

5分钟

一、视诊

（一）呼吸运动类型、强度

1.呼吸运动的类型：腹式呼吸、胸式呼吸。

强调正常男性和儿童以腹式呼吸为主，而女性以胸式呼吸为主。

2.两种呼吸运动的增强与减弱：和后面腹部检查相联系。

（1）胸式呼吸运动增强：如腹膜炎、腹水、妊娠等。

（2）胸式呼吸运动减弱：肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肋骨骨折、肋间神经痛等。

3.呼吸困难的分类：吸气性呼吸困难（三凹征）、呼气性呼吸困难。

10分钟

（二）呼吸频率、深度、节律

1.呼吸过速：超过20次/分，发热、疼痛、贫血、甲亢及心衰。

2.呼吸过缓：低于12次/分，颅内压增高，麻醉剂或镇静剂过量。

3.呼吸深度变化：

（1）深快：酮症酸中毒、运动后、激动后。Kussmaul呼吸强调为重点。

（2）浅快：麻醉剂或镇静剂过量等。

15分钟

1.潮式呼吸

2.间停呼吸

3.抑制性呼吸

4.叹气样呼吸

5分钟

（一）胸廓扩张度

1.正常：两侧一致。

2.异常：常见一侧扩张度受限如胸腔积液、气胸等。

15分钟

（二）语音震颤或称触觉语颤（重点）

先让学生用手感受发音时胸部的震颤，然后再讲解。

1.语音震颤的概念、产生的条件。

2.影响语音震颤因素。在此说明这一点对于理解语音震颤增强和减弱原因有重要作用。

（1）正常：肩胛间区、左右胸骨旁1、2肋间最强、肺底最弱。

（2）异常：增强：肺炎、空洞肺结核、肺栓塞。

减弱或消失：肺气肿、肺不张、胸腔积液或气胸、胸膜肥厚。

以理论讲述为主，并请学生做模特，课堂说明正常语音震颤的部位，原因。视频演示触诊方法。

5分钟

1.产生原因。

2.特点。

（1）呼吸两相均可触及。

（2）皮革摩擦感。

（3）常于胸廓前下侧触及。

10分钟

三、叩诊：（重点）

1.直接叩诊。

2.间接叩诊。

3.强调两种叩诊方法的要领及其适应症。

（二）影响叩诊音的因素：

简要讲述，重在理解。

（三）叩诊音的分类：清音、过清音、鼓音、实音、浊音。

10分钟

正常胸部叩诊音为清音，心肺交界处叩为浊，肺肝交界处叩为浊，心脏、肝脏不被肺遮盖处叩为实音。左侧腋前线下方为胃泡鼓音区。

20分钟

（五）肺界的叩诊。（难点）

1.肺上界（肺尖的宽度）：正常4-6cm

变窄：肺尖结核、肺尖炎症

增宽：肺气肿、气胸、肺尖肺大疱等。

2.肺前界（相当于心的绝对浊音界）

增大：心脏扩大、心包积液等

缩小：肺气肿

3.肺下界

（1）检查方法，

（2）正常范围：位于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间肩胛线和10肋间（3）临床意义：

4.肺下界移动度。（画图）

（1）检查方法，

（2）正常范围：6-8cm

（3）临床意义：

减弱：肺气肿、肺水肿、肺不张、肺间质纤维化等

消失：大量胸水、积气及胸膜广泛粘连增厚。

10分钟

（六）胸部异常叩诊音（难点）

1.正常：清音

2.异常：浊音或实音：胸水、肺炎、胸膜肥厚

3.过清音：肺气肿

4.鼓音：气胸、空洞或肺结核

5.浊鼓音：肺不张。

各征讲授后举临床病例说明并让同学分析。

例：（1）肺气肿：叩诊为过清音，很典型。原因是肺张力减弱，含气量增多。

（2）气胸：叩诊为鼓音。原因为胸膜腔积气。

15分钟

四、听诊（重点）

简要说明肺部听诊的要求：被检者取坐位或卧位，听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸部、侧胸部和背部。

（一）正常呼吸音

1.支气管呼吸音

（1）听诊部位：在喉、锁骨上窝、背部6、7颈椎及1、2胸椎可闻及

（2）听诊特点：列表说明问题。并画出简意图。

2.肺泡呼吸者

（1）听诊部位：大部分肺野都可闻及

（2）听诊特点：列表说明问题，并画出简意图。 

3.支气管肺泡呼吸音

（1）听诊部位：在胸骨两侧1、2肋间、肩胛间区3、4胸椎、肺尖可闻及

（2）听诊特点：列表说明问题，并画出简意图。

4.提问：

（1）正常呼吸音的听诊部位取决于什么？

（2）气管呼吸音和支气管呼吸音有何不同？

【板书】

15分钟

（二）病理性呼吸音

1.病理性肺泡呼吸音

（1）肺泡呼吸音减弱或消失

（3）呼气音延长

（4）断续性呼吸音

（5）粗糙性呼吸音

2.病理性支气管呼吸音

在肺泡呼吸音区域可闻及该音。如肺实变、肺内大空洞、压迫性肺不张。

3.病理性支气管肺泡呼吸音

在肺泡呼吸音区域可闻及该音。如轻度肺实变、较深的肺实变。

课程思政融入：

   对病理性支气管呼吸音和病理性支气管肺泡呼吸音的理解上，要透过现象看本质，明白量变发生质变的关系。两者本质类似，只是肺实变轻重程度、距离胸壁深浅不同。

15分钟

（三）啰音（重点）

1.概念

2.啰音的分类：

（1）湿啰音

分类：响亮、非响亮；大、中、小及捻发音

【板书】

（2）干啰音

分类：高调啰音，较小支气管或细支气管

3.啰音的特点。

4.啰音的临床意义

列表对比干湿啰音的特点，从产生机制，听诊特点，分类，临床意义等几个方面对比。

5分钟

（四）语音共振

1.产生机制：同语颤。

2.检查方法：重点在生理见习时讲授。

3.特点：

正常：音节含糊、非响亮清晰、在气管和大气管附近最强、肺底较弱

减弱：支气管阻塞、胸水 

增强：肺实变

结合语颤的内容进行记忆。

5分钟

（五）胸膜摩擦音

1.产生机制：回忆胸膜摩擦感，以提问的方式讲授。

2.检查方法：重点在生理见习时讲授。

3.特点：

（1）听诊部位。

（2）声音特点。

4.临床意义

正常：无

异常：胸膜炎、肺梗塞、胸膜肿瘤、尿毒症

理论讲述为主，告诉学生可用一手堵耳，另一手摩擦该手，即类似胸膜摩擦音，和下一学时讲到的胸膜摩擦音联系。

课程思政融入：

要透过现象看本质，胸膜摩擦音和胸膜摩擦感就是一种本质（胸膜粗糙）通过不同操作方法展现出来的不同现象，所以听触诊位置相同，临床意义相同。

20分钟

五.呼吸系统常见病变的体征

1.肺实变

2.肺不张

3.肺水肿

4.支气管哮喘

5.慢性阻塞性肺疾病

6.肺空洞

7.气胸

8.胸腔积液

由学生联系已学内容自己归纳，并与课本比对，增强应用能力。

15分钟

3.总结归纳

（1）掌握触觉语颤的检查方法发生机制及其临床意义；胸部的叩诊方法，正常叩诊音及病理性叩诊音的发生机制和临床意义；正常呼吸音的发生机制，听诊特点及部位病理性呼吸音的发生机制和临床意义。干啰音、湿罗音、捻发音和胸膜摩擦音的发生机制、听诊特点及临床意义。听觉语音的检查方法及临床意义。肺与胸膜常见疾病的体征。

（2）熟悉呼吸类型、频率、节律、深度及呼吸运动异常改变的临床意义。肺下界、肺下界移动度的检查方法及其异常的临床意义。

（3）了解胸膜摩擦感、肺上界的检查方法及临床意义。

【板书】

课程思政融入：

尽管目前影像学检查非常先进，但娴熟的体格检查技艺仍对及时发现疾病、监测疾病进展有着不可替代的作用，同时也能减少患者反复做检查的经济压力。因此，同学们要反复练习，融会贯通。

4.思考题

1）单选题

1.成年人呼吸频率低于12次/分，称为

A.潮式呼吸   B.间停呼吸   C.深长呼吸   D.呼吸过缓   E.叹息样呼吸

2.下列引起双侧呼吸动度减弱的疾病是

A.大叶性肺炎 B.慢性支气管炎合并阻塞性肺气肿 C.胸腔积液 D.肺不张  E.气胸

3.右侧少量胸腔积液时，其积液上方语音震颤可出现

A.增强   B.减弱   C.消失  D.正常   E.不定

4.患侧胸廓叩诊呈一致性鼓音见于

A.肺结核空洞  B.肺气肿  C.气胸  D.大量胸腔积液  E.胸膜肥厚

5.肺泡呼吸音减弱或消失见于

A.缺氧    B.酸中毒    C.发热    D.贫血    E.肺不张

6.男，67岁，刺激性咳嗽，痰中带血丝2周。查体：左侧胸廓上部塌陷，气管向左侧偏移。最可能出现的情况是

A.肺炎  B.阻塞性肺不张  C.胸膜肥厚  D.右侧气胸  E.左侧胸腔积液

2）材料分析题

男，48岁，1月来气短、呼吸困难，1周来发热、咳嗽，B超发现“右侧大量胸腔积液”，近半年日渐消瘦。查体：T 37.5℃，R 21次/分，轻度贫血貌，高枕右侧卧位。

1.该患者胸部叩诊不可能出现的体征是

A.气管向左侧移位   B.右侧肝上界下移   C.右侧肺底移动度消失

D.右侧叩诊呈实音   E.心界叩诊向左侧移位

2.该患者胸部听诊不可能出现的体征是

A.左上肺可闻及支气管肺泡呼吸音    B.右上肺可闻及支气管呼吸音

C.右下腋前线部可闻及胸膜摩擦音    D.右中下肺语音共振消失

E.右下肺呼吸音消失

3）问答题

1.正常人体胸部叩诊可出现哪些叩诊音？各主要出现在何部位？

2.简述语颤增强及减弱的临床意义。