时间分配

教学内容与设计

10

40

40

10

第四篇 器械检查

第二十二章 心电图检查

第一节 心电图基本知识

教学要求：

掌握心电图各波段的正常值及临床意义，掌握心电图的临床使用价值。了解心电图的发生机制、某些与心电图有关的检查。

教学内容

第一节 心电学基本知识

心电图产生机制。

心电图各波段的组成和命名。

心电图导联及导联轴。

课前探究：

心电图是临床中应用非常广泛的一项检查项目，通过心电图检查，可以明确的疾病有哪些？

1.新课导入：

心电图的发明历史介绍：

11286年的一天，荷兰莱顿大学附属医院里送来了一位情况危急的心脏病患者。他的心跳极其微弱，以至当时的测量仪器无法测知，医生也无法诊断其病情。正当大家束手无策之际，一位教授说道：“让我来试试。”

很快，教授搬出了一台大家从未见过的仪器，忙碌了起来。教授用仪器上的一根石英丝两端与患者身体相连，再将仪器与电缆接通，不一会儿教授的实验室里接收到了清晰的心电图。医生们很快诊断出了患者的病情，挽救了他的生命。世界上首台心电图描计器“临床实验”成功了，它的发明者就是方才那位挺身而出的教授，荷兰医学家威廉·艾因特霍芬。

11286年那次特别的临床实验轰动了世界，艾因特霍芬一夜成名，并因此获得了1924年诺贝尔生理学及医学奖。但严谨、谦逊的艾因特霍芬始终认为，在医学方面比他成就高的大有人在，受此殊荣实在有愧。此后，艾因特霍芬一直在莱顿学院担任教授，桃李遍天下。

科技的发展日新月异，对心电图描计器的研究不断取得突破。如今，走进任何一家正规医院，都能找到心电图仪器的踪影，作为常规的检测仪器，心电图机的应用前景更为广阔。

艾因特霍芬本人对运动很热心，担任体操和剑术俱乐部的主席，并且创立了乌勒克（荷兰中部的一个省）学生划船协会，总是鼓励同事作运动。艾因特霍芬发明的心电图描计器最大的缺点是重量超过140公斤，无法带进病房，同时也无法把严重的心脏病患者带到他的研究室去。解决这个恼人问题的是与艾因特霍芬一同在莱登大学执教的赫夏教授。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、心电发生原理

1.心肌细胞的极化状态和静息电位

2.心肌细胞的除极与除极波

3.心肌细胞的复极与复极波

4.P－QRS－T波的产生原理

重点1：心电图的原理基础

心电图的产生与心脏的传导系统、心电信号传递、心肌特性相关，心肌细胞动作电位曲线在心电图产生中的作用尤为重要。

解决方法：通过生理学知识复习，学习静息电位、动作电位，除极及复极过程的电偶学说、容积导电概念与体表心电位强度。结合图片、视频，让学生回忆所学知识，加深学生对心电图原理基础知识的理解。

二、临床心电向量图与心电图

1.心电向量与综合心电向量

2.瞬间综合心电向量与空间心电向量及空间心电向量环

3.平面心电向量与平面心电向量环

4.心电向量与心电图：

（1）额面向量环与肢体导联心电图的关系

（2）横面向量环与胸导联心电图的关系

难点1：心电向量环与心电图的关系。

一个心动周期中瞬时综合心电向量运行的轨迹称为空间向量环。它是一个具有前后、上下和左右的立体环。空间心电向量环经过以下两次投影就是心电图图形：

向额面及横面投影、向导联轴投影。

解决方法：通过图片、动图，逐层分析，引导学生逐渐理解。同时进行课堂互动，引导学生自主进行不同探查部位QRS波群形态变化，进行绘制，加深理解学习。

二、心电图各波段的组成和命名

P波、PR段、PR间期、QRS波、ST段、T波、QT间期、U波。

重点2：心电图各波段的组成和命名
P波：反映右、左心房除极过程中的电位和时间变化。P-R段：主要反映电激动过程在房室交界区及其后的希氏束、室内传导系统所产生的微弱电位变化，一般呈零电位而显示为等电位线。P-R间期：始自心房开始除极，终于心室开始除极。反映激动从窦房结发出后经心房、房室交界、房室束、束支及浦氏纤维网传到心室肌所需要的时间。QRS波群：为左、右心室除极波的总称，反映心室除极过程中的电位和时间变化。S-T段：从QRS波群终点至T波起点的一段平线，反映心室早期缓慢复极的电位和时间变化。T波：为心室复极波，反映心室晚期快速复极的电位和时间变化。Q-T间期：从QRS波群的起点至T波终点，代表左、右心室除极与复极全过程的时间。U波：为T波后的一个小波，产生机制未明。

解决方法：通过板书，引导学生自主绘图，加深理解掌握。

三、心电图导联与导联轴

（一）常规导联

1.标准肢体导联

2．加压肢体导联

3．胸导联

（二）导联轴

1.含义

2．肢导联轴：额面六轴系统

3．胸导联轴：横面六轴系统

重点3：额面六轴系统及横面六轴系统

某一导联正、负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。导联轴的方向，就是从该导联的负极指向正极的方向。

肢体导联只反映心电活动左、右、上、下一个平面（额面）；胸导联只反映左、右、前、后一个平面的电活动（横面）。

解决方法：采用图片、板书、互动相结合的方法，加深学生理解学习。

课程思政融入：

心电图发明历史的课前导入，引导学生关注医学发展史，培养科学、严谨、谦虚的科学态度，并树立远大理想，致敬诺贝尔奖获得者。

板书：心肌电生理。

3.总结归纳：

本节课学习内容包括心电图产生机制、心电图各波段的组成和命名。心电图导联及导联轴。重点为心电图原理基础、心电图各波段的组成和命名，额面六轴系统及横面六轴系统，难点为心电向量环与心电图的关系。希望同学们课后结合上课所讲内容，进行重难点知识复习巩固，同时通过网络学习资源进行自主学习巩固。

4.思考题：（穿插在课堂讲解中渗透）

（1）选择题

1）下列关于心电图诊断价值论述错误的是（D）

A.心电图不能反映心肌细胞的收缩功能    B.心电图异常不能肯定有心脏病

C.心电图正常不能排除有心脏病          D.心电图可确定心脏病病因

E.观察某些药物或电解质紊乱对心脏的影响

2）在心电图中，代表心室肌晚期快速复极电变化的是(E)

A.P波         B.P-R间期     C.QRS波群    D.S-T段        E.T波

3）心电图检查时，一般采用的走纸速度是(B)

A.10mm/s    B.25mm/s    C.40mm/s   D.50mm/s    E.75mm/s

4）如R-R间距为0.6s，则心率为(D)

A.60次/min  B.75次/min C.80次/min  D.100次/min E.120次/min

5）下列哪项符合肢体导联低电压(A)

A.六个肢体导联的QRS波群振幅绝对值的和都<0.5mV

B.六个肢体导联的QRS波群振幅的代数和都<0.5mV

C.六个肢体导联QRS波群振幅绝对值的和都<0.8mV

D.六个肢体导联QRS波群振幅的代数和都<0.8mV

E.六个胸导联QRS波群振幅绝对值的和都<1.0mV

（2）问答题

1）心电向量环：把各个瞬间综合心电向量平行移位，大小、方向不变，尾部移动到一点，然后按时间顺序将顶点连接形成一个环，这个环叫心电向量环。

时间分配

教学内容与设计

20

30

50

第四篇 器械检查

第二十二章 心电图检查

第二节 心电图的测量方法和正常心电图

教学要求：

掌握心率及各波段的测量，心电轴的测量及其临床意义。熟悉各波段的正常范围及其变化的临床意义，了解心电图记录纸的组成。

教学内容

第二节 心电图的测量与正常数据

心电图记录纸的组成

心率及各波段的测量

心电轴的测量及其临床意义

各波段的正常范围及其变化的临床意义。

课前探究：

   通过课前互动，在何种情况下可以用到心电图？你所见到的心电图有哪些？

1.新课导入：

通过一些正常及异常心电图（心律失常、心肌梗死等）的图片，引导学生去发现二者的区别？探究心电图各波段的组成。

正常心电图

室颤

急性下壁心肌梗死

其他适应症：房室肥大、药物作用、各种监护、运动医学等等。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、心电图测量

心电图记录纸组成

1.心率计算

2.心电图各波段的测量方法

3.心电轴的测定

（1）心电轴的含义。

（2）心电轴的确定方法：

    振幅法、查表法、目测法

（3）心电轴的范围。

（4）心电轴的临床意义。

难点1：心电轴的测量及临床意义

心脏在激动过程中产生的各瞬间综合心电向量，再综合成一个总的向量，即称为平均心电轴或心电轴。通常所指的心电轴就是将额面QRS向量环综合成一个总的QRS向量。它代表整个心室肌除极向量在额面上的方向和大小。

解决方法：通过图片、动图的形式，引导学生对心电轴的理解，分别讲解振幅法、查表法，最后通过简单的目测法，应用口诀形式帮助学生快速掌握：口对口，朝左走；尖对尖，朝右偏。

二、心电图各波段的正常范围极其变化的意义

1.P波的正常表现（产生原理、方向、形态、电压、时间）及其临床意义。

2.Ta波简介

3.P-R间期的正常表现（产生原理、时间）及其临床意义。

4.QRS波群的正常表现（产生原理、方向、形态、电压、时间、Q波）及其临床意义。

5.J点

6.S-T段的正常表现（产生原理、方向、形态、电压）及其临床意义。

7.T波的正常表现（产生原理、方向、形态、电压、时间）及其临床意义。

8.Q-T间期的正常表现及其临床意义。

9.U波的正常表现及其临床意义。

重点1：心电图各波段的正常范围及变化的意义。

P波：在肢体导联中除aVR为倒置外，余导联多为直立，或较低平。在胸壁导联V_1-6多不够明显直立；P波宽度不超过0.11 s；P波振幅在肢体导联不超过0.25 mV，胸导联不超过0.2 mV。P-R间期：自P波开始至QRS波群开始的时间。正常范围为0.12 - 0.20 s。QRS波群：为一狭窄，形态多样的（pR，R，Rs，rS或qRs）波群，时间在0.06 - 0.10 s的狭窄范围内。ST段：是自QRS波群终了的J点开始至T波开始的一段。正常形态是随T波的直立而浅浅的上飘。ST段平行的压低或斜向下的压低不正常，轻度抬高见于正常人，应与临床情况结合判断正常与否。T波：除在aVR导联为倒置外，余在R波高于0.5 mV时均应直立。U波：T波后的小波， 在V_2-3中易见，正常应直立，其它导联可不明显。Q-T间期：自QRS波开始至T波终了的间期。心率在60-100次/分时，Q-T间期正常范围应为0.32 – 0.44 s；校正的Q-T间期（Q -Tc）不应超过0.44 s。

解决方法：通过结合多媒体及板书进行逐一讲解，学生自行画图加强记忆。

课程思政融入：

心电图是一项非常常见的检查，但是临床医师普遍缺乏心电图相关基础知识的掌握，过分依赖检查报告结果，不能独立进行分析判断。希望同学们认真学习心电图基本知识，为以后临床工作奠定扎实基础。

板书：

3.总结归纳：

本节课学习内容包括心电图记录纸的组成，心率及各波段的测量，心电轴的测量及其临床意义，各波段的正常范围及其变化的临床意义。重点为心电图各波段的正常范围及变化的意义，难点为心电轴的测量及临床意义。希望同学们课后加强重难点内容复习，通过自学部分教学资源，多读、多看、多分析心电图。

4.思考题：（穿插在课堂讲解中渗透）

（1）选择题

1）正常心电轴的范围是(C)

A.0°～+60°B.0°～+30°C.-30°～+128°D.+128°～+180°E.+30°～+128°

2）关于正常成人心电图，描述错误的是（D）

A.P波时限一般≤0.12s         B.P—R间期0.12～0.20s     

C.QRS波群时限0.06～0.10s    D.Q—T间期0.60s       

E.S-T段任何导联下移均<0.05mV

3）单极胸导联V₅电极应放在(D)

A.胸骨右缘第4肋间            B.胸骨左缘第4肋间 

C.左锁骨中线与第5肋间相交点  D.左腋前线平V₄水平处 

E.左腋中线第5肋间水平

4）关于肢体导联，下列哪项是错误的(C)

A.包括标准导联I、Ⅱ、Ⅲ                

B.包括加压肢体导联aVR、aVL、aVF 

C.Ⅰ----左上肢接心电图机负极，右上肢接心电图机正极        

D.Ⅱ----左下肢接心电图机正极，右上肢接心电图机负极   

E.Ⅲ----左下肢接心电图机正极，左上肢接心电图机负极

（2）问答题

1）平均心电轴：平均心电轴一般指的是平均QRS电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合（平均QRS向量），借以说明心室在除极过程这一总时间内的平均电势方向和强度。通常指的是它投影在前额面上的心电轴。

2）简述QRS波群的命名原则。

等电位线上第一个向上的波，叫 R波；

R 波之前向下的波，叫 Q波； R 波之后向下的波，叫 S 波；

S 波之后向上的波，叫 R’波； R’波之后向下的波，叫 S’波。 

只有一个向下的波，叫 QS波。一般主波用大写字母，小波用小写字母表示。

3）低电压：六个肢体导联的QRS披群振幅(正向波与负相波的绝对值相加)都小于0.5mV，六个胸导联的QRS波群振幅(正向波与负相波的绝对值相加)都小于0.8 mV，称为低电压。

时间分配

教学内容与设计

10

40

30

50

50

第四篇 器械检查

第二十二章 心电图检查

第三节 心房异常及心室肥大

教学要求：

掌握心房、心室肥大的特点及临床意义。

教学内容

第三节 心房及心室肥大

心房（左房、右房及双侧心房）肥大的心电图表现及其临床意义；

心室（左室、右室及双侧心室）肥大的心电图表现及其临床意义。

课前探究：

   同学们已经学习通过心脏叩诊，可以判断心脏的大小，那么通过当患者出现异常的心房、心室肥大时，心电图如何表现，与上节课所学正常心电图表现的区别在哪里？本节课我们一起来探究。

1.新课导入：

通过导入异常心电图（心房、心室肥大）的图片，结合上节课所讲正常心电图特点，分析图形异常之处，引导学生本节课讲解内容。

左房肥大

左室肥大

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、心房异常

心房异常与多种左右心房的解剖、生理异常有关，如心房肥大、容量或压力负荷过度、劳损、心房内或心房间传导缺损等，都可在心房（或P波）异常中起作用，这些因素常联合在一起而无法区别。因此，采用心房异常是更贴切的。

（一）右房异常

1.右心房异常的机理：

2.心电图特点：

①肢体导波P波≥0.25mV,Ⅱ导联出现高尖P波是右心房异常的特征性表现。

②V₁或V₂导联的起始部分P波显著直立，≥0.15 mV。

③P波电轴右移超过75°。

④P波时限正常。

3.临床意义：

    病因见于：法洛四联症、房间隔缺损，肺心病引起的P波高尖，传统称为“肺型P波”。

（二）左心房异常

1.左心房异常的机理：

2.心电图特点：

①P波增宽，时限≥0.25s,P波顶端常有切迹，呈双峰型，峰间距≥0.04s，第二峰大于第一峰。以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显。

②PR段缩短，P波时间与PR段时间之比＞1.6。

③V₁导联P波电压增高，呈先正后负双相P波，终末部分明显増深。

3.临床意义：

    病因见于：风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄所致的左心房异常，称为“二尖瓣型P波”。还可见于左心衰竭、主动脉病变、原发性高血压等。

难点1：心房肥大的心电向量

正常情况下，心房激动起源于窦房结，左、右心房的除极过程形成P波。P向量环可分为三部分：起始0.03秒为右心房除极，除极向量方向向下、向前并略偏左；中间0.03~0.08秒为左右心房共同除极，除极向量方向向下、向左略偏前或偏后；终末0.02秒为左房除极，除极向量向左下并偏后。

解决方法：结合图片、动图，前1/3代表右心房除极，中1/3代表右左心房共同除极，后1/3代表左心房除极。加深学生理解认识。

重点1：心房肥大的典型表现

当心房的解剖、生理存在异常，如心房扩大、心房容量或压力负荷过度、心房内或心房间传导障碍等，P波的除极过程受到影响，从而使P波的时限和（或）振幅发生变化。

解决方法：结合心房心电向量知识，通过读图分析，加强学习知识应用能力。

（三）双侧心房异常

1.双心房异常的机理：

2.心电图特点：

①P波增宽≥0.12s，P波电压≥0.25mV。

②V₁导联P波高尖呈双相，上下振幅均超出正常范围。

3.临床意义：

    病因见于：先天性心脏病、扩张型心肌病等。

二、心室肥大

心室肥大，使心脏至胸壁的距离变近，心电图上表现电压增高。心室肥厚、心腔扩大及心肌纤维受损，影响传导功能，使心室除极时间延长，心电图上表现为QRS波群增宽，QT间期延长。

（一） 左心室肥大

1.左心室肥大的机理：

2.心电图特点：

①QRS波群电压增高。

②QRS波群时间延长。

③ST-T异常。

④左心房异常P波：常见于高血压的病人，可能是高血压心脏病的最早表现。

⑤额面QRS电轴轻度或中度左偏，一般不超过-30°。

⑥QT间期延长。

3.临床意义：

    病因见于：高血压性心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、心肌病等。

（二） 右心室肥大

1.右心室肥大的机理：

2.心电图特点：

①QRS电轴右偏≥+128°，重症可＞+110°。

②QRS波群电压增高。

③QRS波群形态改变。

④继发性ST-T改变：

⑤右心房异常P波。

⑥导联的R峰时间＞0.035s。

3.临床意义：

    病因见于：慢阻肺、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭、室间隔缺损等。

  难点2：心室肥大的心电向量

心室肥大，使心脏至胸壁的距离变近，心电图上表现电压增高。心室肥厚、心腔扩大及心肌纤维受损，影响传导功能，使心室除极时间延长，心电图上表现为QRS波群增宽，QT间期延长。

解决方法：回顾除极顺序，应用板书、图片形式，引导学生对该部分内容理解掌握。

重点2：心室肥大的典型表现

心室肥大的心电图改变有：心肌纤维增粗，除极时所产生的电压增高；心壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性所致传导功能低下而出现激动传导时间延长；心肌劳损、心室壁增厚及相对性供血不足所致心肌复极程序的改变。

解决方法：结合心室心电向量知识，通过读图分析，加强学习知识应用能力。

（三） 双侧心室肥大

心电图表现有如下三种:①大致正常心电图：两侧心室的电压同时增高，互相抵消所致。②单侧心室肥大心电图：只表现出占优势侧心室肥大，以左心室肥大图形出现的机会多。③双侧心室肥大心电图：心电图同时显示左、右心室肥大的心电图特征。

（1）  胸导联QRS波群同时出现典型左、右心室肥大图形。

（2）  在诊断左心室肥大的基础上，伴有下列一项或多项改变者：①V₅或V₆导联R/S＜1。②QRS电轴右偏。③几个导联出现高振幅的RS图形。④右心房异常。

（3）  有先天性心脏病和右心室肥大的患者，V₂～V₄导联出现高R波以及深S波，且两者电压之和＞6.0mV，则提示有左心室肥大存在。

双侧心室肥大的临床意义:

课程思政融入：

异常心电图的学习是在对心电图原理、正常心电图理解基础之上进行的，所以对该部分要求同学们及时复习巩固所学内容，学以致用，在临床工作中同样的道理，基础知识的重要性不言而喻，希望同学们戒骄戒躁，一步一个脚印。

板书：

3.总结归纳：

本节课学习内容包括;心房（左房、右房及双侧心房）肥大的心电图表现及其临床意义；心室（左室、右室及双侧心室）肥大的心电图表现及其临床意义。重点内容为心房肥大、心室肥大的典型表现，难点为心房及心室肥大的心电向量。希望同学们课后加强重难点内容复习，通过自学部分教学资源，多读、多看、多分析心电图。

4.思考题：（穿插在课堂讲解中渗透）

（1）选择题

1）右心房肥大的主要诊断条件是(D)

A.P_Ⅱ、P_Ⅲ、P_aVF有切迹         B.P波的时限≥0.12秒     C.Ptf_V1≥O.04mm•s           

D.P_Ⅱ、P_Ⅲ、P_aVF≥0.25mV       E.P波形态圆钝

2）左心房肥大的诊断条件是(E)

A.P波时限<0.11秒  B.P_Ⅱ、P_Ⅲ、P_aVF较高尖  C.P波电压<2.5mV  D.电轴右偏

E.P波时限≥0.12秒，P波在 = 1 \* ROMANI、Ⅱ、aVL有切迹，双峰间期≥0.04秒

3）下列哪项为左心室肥大的心电图改变(D)

A.R_V1＋S_V5>1.2mV       B.R_Ⅰ>1.0mV           C.R_aVL<1.1mV

D.R_V5 十S_V1>4.0mV     E.R_aVR>0.5mV

4）诊断左心室肥大最主要的条件是(B)

A.QRS波增宽         B.左室QRS电压增高    C.心电轴显著左偏   

D.T波倒置明显       E.S-T段可抬高

5）右心室肥大的心电图改变为(C)

A.R_aVR<0.5mV          B.R_V5+S_V1>4.0mV         C.R_Vl+S_V5>1.2mV

D.R_V5>2.5mV          E.R _{= 1 \* ROMANI}>1.5mV

（2）分析题

结合心电图，分析各波段变化，并做出诊断？

（3）问答题

1）左心房肥大的心电图表现是什么?

（1）P波增宽，时间≥0.12秒，P波多呈双峰型，峰间距≥0.04秒，以Ⅰ、Ⅱ、aVL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。

（2）V₁导联中P波电压算术和＞0.2mV，呈双向波，终末负向部分明显增宽，V₁导联中P波终末电势(Ptfv1),≤-0.04mm*s.

2）右心室肥大的心电图特点？

（1）V₁导联R／S≥1，呈R型或Rs型；V₅导联R／S≤1或S波比正常加深；

（2）Rv₁＋Sv₅>1.05mV；R_avR>0.5mV；

（3）心电轴右偏≥＋128^。；

（4）伴有V₁、V₂　ST段压低及T波倒置，称为继发性ST- T改变。

时间分配

教学内容与设计

5

25

70

第四篇 器械检查

第二十二章 心电图检查

第四节 心肌缺血与心肌梗死

教学要求：

掌握心肌梗死与心肌缺血的特点及临床意义。

教学内容：

第四节 心肌梗死与心肌缺血

心肌梗死的基本图形

心肌梗死的图形演变、分期及定位，无Q波心肌梗死及右室梗死。

心肌缺血与ST-T异常改变。

课前探究：

   同学们都听说过心肌梗死，在患者发生心肌梗死时，通过心肺复苏，可以及时让患者摆脱生命危险，那么心肌梗死的心电图表现如何？如何指导医师进行临床诊断及治疗呢？

1.新课导入：

讲述心肌梗死的严重危害，举例临床病例，过晚发现导致患者死亡，强调及时作出诊断的重要性。作出正确诊断需要医生敏锐的观察力及迅速诊断，引出心电图对诊断心梗的重要作用。

导入异常心电图（心肌梗死）的图片，引导学生本节课讲解内容。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

一、心肌缺血

（一） 缺血型T波

    心内膜下心肌缺血，T波高耸；心外膜下心肌缺血，T波倒置，呈冠状T波。

（二） 损伤型ST段改变

（三） ST-T异常判断

1.ST段异常判断

（1）ST段压低

（2）ST段抬高

2.T波异常判断

重点1：心肌缺血的典型表现

若心肌供血不足发生在心内膜下的心肌，则将使这部分心肌的复极时间较正常时更为延长，以至最后的心内膜下心肌复极时，由于没有其它与之相抗衡的心电向量存在，致使心内膜下的心肌复极显得十分突出，导致出现与QRS主波方向一致的高大T波。如供血不足发生在心肌的外膜面下层（透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞），则可引起心肌复极顺序的逆转，即转为心内复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反的T向量。

解决方法：通过图片、板书相结合方式，加深学生理解掌握。

二、心肌梗死

（一）基本图形及机制

1.ST段抬高心肌梗死

（1）“缺血型”T波改变

（2）“损伤型”ST段改变

（3）QRS波群改变：异常Q波

2.非ST段抬高心肌梗死

（二）图形演变及其分期

1.进展期（＜6小时）

2.急性期（6小时～7天）

3.愈合期（7天～28天）

4.陈旧期（≥29天）

（三）右心室梗死

右心室梗死很少单独发生。由于右冠状动脉同时供应右心室、左心室下壁和后壁的血液，故右心室梗死多与下、后壁心肌梗死并存。

  重点2：心肌梗死的典型表现

  急性心肌梗死根据ST段是否抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。发生心肌梗死后，随着时间的推移，在心电图上可先后出现缺血型T波改变、损伤型ST段移位和坏死型Q波改变三种类型的图形而呈现心肌梗死特征性的改变。心肌梗死的心电图图形除了具有特征性的改变之外，其演变也具有一定规律性。

  解决方法：结合缺血、损伤及坏死改变，应用图片、板书帮助学生理解掌握。

（四） 定位诊断

根据心肌梗死图形定位

ST段定位梗死区及相关动脉

难点1：心肌梗死的定位诊断。

急性心肌梗死部位的判断根据特征性的心电图改变（根据初始0.03-0.04sQRS向量与梗死区相反方向；S-T向量朝向梗死区；R向量离开梗死区即具有Q波的导联上T波倒置的三种向量改变）出现于某些导联，可作出不同部位的心肌梗死定位。

解决方法：结合心电图坏死型图形改变，剖析不同部位心肌梗死心电向量的改变。

课程思政融入：

心肌梗死的发病率逐渐升高，并且有年轻化趋势，与人们生活饮食习惯密不可分，希望同学们培养良好生活习惯。同时在遇到心肌梗死病人时，需要积极采取心肺复苏，避免悲剧发生，作为医学生，掌握必备临床抢救技能，包括心肺复苏、心脏除颤方法，是大家必备的一项技能。

板书：

3.总结归纳：

本节课的内容包括心肌梗死的基本图形及演变、分期及定位，心肌缺血与ST-T异常改变。重点内容为心肌缺血、心肌梗死的典型表现，难点为心肌梗死的定位诊断。本节内容相对繁琐，知识比较晦涩难懂，希望同学们课后及时复习巩固，同时可以利用网络资源进行学习巩固。

4.思考题：（穿插在课堂讲解中渗透）

（1）选择题

1）下列哪项心电图改变能确定有心肌缺血（E）

A.左心室面电压增高                          B.P波电压>0.3mV

C.V₅导联ST段近似水平下移<0.05mV            D.电轴显著左偏

E.V₄、V₅、V₆的ST段水平下移>0.2mV伴T波倒置

2）下列哪项不符合心肌缺血的心电图改变(A)

A.ST段弓背向上抬高   B.ST段水平型下移    C.ST段下垂型下移

D.T波高耸             E.T波倒置呈冠状T

3）心内膜面心肌缺血的心电图改变是(B)

A.ST段抬高            B.T波高而直立      C.T波倒置

D.ST段明显抬高形成单向曲线                 E.出现异常Q波

4）心外膜面心肌缺血的心电图改变是(C)

A.ST段抬高            B.T波高而直立      C.T波倒置

D.ST段明显抬高形成单向曲线                 E.出现异常Q波

5）变异型心绞痛发作时，心电图改变的特点(B)

A.心率减慢             B.S-T段抬高        C.S-T段下移 

D.Q-T间期缩短         E.可出现一过性Q波

6）下列哪项反映心肌有损伤(D)

A.过早搏动             B.心动过速          C.病理性Q波  

D.S-T段弓背向上抬高    E.T波倒置

7）下列哪项心电图表现可以说明患者曾发生过心肌梗死(E)

A.QRS波群低电压       B.冠状T出现        C.电轴显著左偏

D.ST段下移            E.V₃-V₅ 的Q波>0.04s

8）心电图对区别心肌梗死和变异型心绞痛最有诊断意义的改变是(D)

A.频发室性早搏    B.S—T段上抬    C.T波异常高耸

D.病理性Q波     E.T波呈冠状T

9）下列哪个波形出现，对心肌坏死诊断最可靠(D)

A.冠状T波        B.S-T段弓背向上抬高    C.T波高大 

D.病理性Q波      E.R波增高

10）关于心肌梗死的论述不正确的是(E)

A.早期和急性期的界线是是否出现坏死性Q波

B.急性期和近期的分界是S-T 段是否恢复到等电位线

C.近期主要演变为缺血型倒置T波的动态变化，大多数逐渐转为低平

D.坏死性Q波大部分病人3～6 个月内都会消失

E.左心室心肌梗死比右心室发生率高

（2）问答题

简述急性心肌梗死的心电图演变及分期。

心肌梗死的心电图呈规律性演变：

（1）早期（超急性期）：心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段斜型抬高，尚未出现异常Q波，仅持续数小时。

（2）急性期：高耸T波开始降低，出现异常Q波，ST段呈弓背向上抬高，继而下降；直立的T波开始倒置，并逐渐加深，持续数小时至数周。

（3）近期（亚急性期）：抬高的S-T段基本恢复至基线，Q波持续存在，倒置T波逐渐变浅。持续数周至数月。

（4）陈旧期（愈合期）：心梗后3～6月或更久。S-T段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，留下坏死的Q波。

时间分配

教学内容与设计

10

10

30

30

30

25

25

20

20

第四篇 器械检查

第二十二章 心电图检查

第五节 心律失常

教学要求：

掌握各波段的正常范围及其变化的临床意义，了解心电图记录纸的组成。

教学内容

第五节 心律失常

正常心律及心律失常的概念，心律失常的分类。窦性心律失常、过早搏动、异位性心动过速、扑动与颤动、房室传导阻滞、心室内传导阻滞、预激综合征、逸搏与逸搏心律。

课前探究：

   通过课前发布心电图预习课件，引导学生小组进行自主预习，并完成相应作业。

1.新课导入：

通过导入异常心电图（期前收缩）的图片，引导学生本节课讲解内容。

二联律：

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

与心律失常有关的心电生理概念与知识：

（1）心律失常与心肌自律性、兴奋性、传导性的关系。

（2）折返激动、隐匿传导、干扰与脱节、空隙现象、超常传导

心律失常的概念与分类：

一、窦性心律失常

正常窦性心律

1.窦性心动过速

2.窦性心动过缓

3．窦性心律不齐

4.病态窦房结综合征

二、过早搏动

1. 室性期过早搏动

2. 房性期过早搏动

3. 交界区性过早搏动

重点1：过早搏动的心电图表现及临床意义

  早搏是指由于窦房结以下的异位起搏点提前发生激动所引起的一次（或两次）心脏搏动。每1个窦性搏动后均出现1个早搏，连续发生3次或3次以上，称为二联律；每2个窦性搏动后出现1个早搏，或每1个窦性搏动后出现2个早搏，连续发生3次或3次以上，称为三联律。

  解决方法：应用图片、病例展示，结合心电图表现进行分析，帮助学生理解掌握。

房性期前收缩：

交界性期前收缩：

室性期前收缩：

三、异位性心动过速

1. 阵发性室上性心动过速

2. 室性心动过速

重点2：异位性心动过速的心电图表现及临床意义

  异位性心动过速是指异位节律兴奋点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律，也有小部分心动过速和触发活动有关。

阵发性室上性心动过速：该类心动过速有突发、突止的特点，频率一般在160–250次/分，节律快而规则；QRS波群形态一般正常，伴有束支阻滞或室内差异性传导时，可呈宽QRS波。

  室性心动过速：频率多在140–220次/分，节律可稍不齐；QRS波群宽大畸形，时限常>0.12s；P波与QRS波群无固定关系（房室分离）；偶尔新房激动夺获心室或发生心室融合波。

  非阵发性心动过速：可发生在心房、房室交界区或心室，又称加速的房性、交界性或室性自主心律。此类心动过速多有渐起渐止的特点。频率比逸波心率快，比阵发性心动过速慢。交界性心律频率多为70–130次/分，室性心律频率多在60–100次/分。易发生干扰性房室脱节、心室夺获或出现融合波。

  扭转型室性心动过速：发作时可见一系列增宽变形的QRS波群以每3–10个心搏围绕着基线不断扭转其主波方向，每次发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易复发或转为心室颤动。

解决方法：结合图片、动图展示，帮助学生理解掌握。

四、扑动与颤动

扑动与颤动的发生机理

1. 心房扑动

2. 心房颤动

心室扑动与心室颤动

重点3：心房颤动的心电图表现及临床意义

心房颤动时，正常P波消失，代之大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显；f波频率为350–600次/分；心室律绝对不规则，QRS波群一般不增宽，伴室内差异性传导时除外。心房颤动绝大多数见于器质性心脏病变，最常见于风湿性心瓣膜病，其中以二尖瓣狭窄占首位，其次为冠心病尤其是急性心肌梗死、高血压性心脏病及甲状腺功能亢进症、慢性缩窄性心包炎、洋地黄中毒等。甲状腺功能亢进症引起的心房颤动以阵发性居多，有时可成为该病最早或最明显的表现。少数病例长时期内有阵发性或持久性心房颤动而并无器质性心脏病的证据，临床称为孤立性心房颤动。

  解决方法：结合图片展示，同时结合甲亢房颤病例讨论，加深学生理解掌握。

五、房室阻滞

1.一度房室阻滞

2.二度房室阻滞

3.三度房室阻滞

重点4：房室传导阻滞的心电图表现及临床意义

心脏任何部位的心肌不应期延长所引起的激动传导延缓或阻断，统称为心脏传导阻滞。根据发生部位不同可分为：窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞和室内阻滞。房室传导阻滞最为常见。根据其阻滞程度的轻重，通常把房室传导阻滞分为三度：Ⅰ度（仅传导延缓）、Ⅱ度（部分激动传导阻断）、Ⅲ度（传导完全阻断）。

  解决方法：结合典型病例心电图表现，图片展示，加深学生理解掌握。

  II度I型房室传导阻滞

II度II型房室传导阻滞

六、室内传导阻滞

1.右束支传导阻滞

2.左束支传导阻滞

3.左前分支阻滞

4.左后分支阻滞

七、预激综合症

1.常见的异常传导束、预激综合症的类型。

2.预激综合症的临床重要性。

3.预激综合症伴发的心律失常。

重点5：心室预激的心电图表现及临床意义

预激是一种房室间传导“加快”的异常现象，属捷径传导。其解剖基础是“旁道附加传导束（目前已知的有Kent束、James束、Mahaim束）”。当室上性激动下传时，一部分激动沿旁道快速下传，引起部分心室肌提前激动并沿心室肌本身传导，表现为一系列的心电图异常，称为预激综合征。经典型预激综合征：临床最为常见，右Kent束传导引起。

  解决方法：结合典型病例及心电图图片，加深学生理解掌握。

八、逸搏与逸搏心律

1.房性逸搏心律

2.交界性逸搏心律

3.室性逸搏心律

难点1：心律失常的判定

  心律失常可见于各种器质性心脏病，其中以冠状动脉粥样硬化性心脏病，心肌病，心肌炎和风湿性心脏病为多见，尤其在发生心力衰竭或急性心肌梗死时，发生在某些健康者或植物神经功能失调患者中的心律失常也不少见，其他病因尚有电解质或内分泌失调，麻醉，低温，胸腔或心脏收缩，药物作用和中枢神经系统疾病等，部分病因不明。

  解决方法：结合图片、心电图读图课，让学生自主绘制思维导图，深入学习心律失常典型表现。

课程思政融入：

心电图在心律失常的诊断中发挥重要作用，正确的心电图判读能够及时发现患者的病情变化，并做出正常治疗，及时遏制疾病进展，然而错误的判读，不仅延误病情，甚至影响治疗，加重疾病进展。希望同学们苦练基本功，课后加强复习巩固，多读图，多练习。

板书：

3.总结归纳：

通过绘制思维导图，串联知识点，加强学生整体把握能力，加深理解学习。同时应用对异常心电图的分析，加强对知识的掌握能力。

4.思考题：（穿插在课堂讲解中渗透）

1）常出现在患者心脏停止跳动前、病情非常严重的心电图表现是（D）

A.P波消失，代之以间距、波形均一致，锯齿状的F波

B.P波消失，代之以一系列大小不等、间距不均、形态各异的f波

C.QRS-T波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室扑动波

D.QRS-T波群消失，代之以连续、快速而相对规则的大振幅的心室颤动波

E.QRS波群呈周期性或不定期性地成比例脱漏

2）下列哪一项不是心房扑动的心电图特征(E)   

A.正常 P 波消失，出现连续的大锯齿状F波  

C.F波形态、间隔规则，频率在40～350 次／分   

B.F波多呈2：1或4 ：1下传   

D.F波间无等电位线     

E.QRS 波群时间长短不一

3）仅在心电图检查时才能发现的心律失常为(E)

A.室性早搏          B.二度I型窦房传导阻滞    C.二度Ⅱ 型房室传导阻滞 D.心房颤动          E.一度房室传导阻滞

4）心电图上P波与QRS波无关，心室率38次/分，律齐，诊断可考虑(D)

A.窦性心动过缓            B.二度Ⅱ型房室传导阻滞        C.交界区心律

D.完全性房室传导阻滞      E.一度房室传导阻滞

5）下列不符合右束支传导阻滞心电图特征的是(A)

A.V₁导联呈粗钝宽大的R型  B.V₅导联S波宽钝有切迹 C.QRS波群时间≥0.12s       D.电轴右偏                E.V₁导联ST段压低，T波倒置

6）期前收缩心电图的共同特点是什么?

（1）提前出现的一个异位节律；

（2）常因干扰下一心动周期的正常心律而出现一段较长的代偿间歇。

7）室性早搏的心电图特点？

（1）期前出现的QRS—T波群，其前无P波或无相关的P波。

（2）期前出现的QRS形态宽大畸形，时限常＞0．12s，T波方向多与QRS的主波方向相反。

（3）往往为完全性代偿间歇，早搏前后两个窦性P波之间的间隔等于正常P—P间隔的二倍。

8）心脏传导阻滞按阻滞程度可分为几度?其心电图特点各是什么?

　　心脏传导阻滞安阻滞程度可分为三度，心电图特点分别是：一度为传导延缓，但每一次激动都能下传，如一度房室传导阻滞表现为P—R间期延长；二度为部分机动传导发生中断，如二度房室传导阻滞表现为部分P波后QRS波脱漏；三度为传导完全中断，如三度房室传导阻滞时，P波与QRS波毫无关系，心房率快于心室率。在阻滞部位以下的起搏点就会发放激动，出现交界性异搏心律或室性异搏心律。

时间分配

教学内容与设计

10

20

30

30

第四篇 器械检查

第二十二章 心电图检查

第六节 电解质紊乱及药物所致心电图改变

第七节 动态心电图与心电图运动负荷试验

第八节 心电图的分析方法及临床应用价值

教学要求：

掌握心电图的分析方法与步骤。熟悉心电图的临床使用价值。了解心电图的书写要求。

教学内容

第六节 电解质紊乱及药物所致心电图改变

血钾过低或过高、低血钙或高血钙，洋地黄类、奎尼丁制剂的心电图改变，抗心律失常药物的促心律失常作用。

第七节 动态心电图与心电图运动负荷试验

动态心电图：仪器基本结构、导联选择、临床适应证、分析注意事项。

心电图运动负荷试验：运动试验的生理与病理基础、试验方法、适应证和禁忌证、结果判断。

第八节 心电图的分析方法及应用价值

心电图的分析方法与步骤、报告方式、注意事项。心电图的临床使用价值。

课前探究：

   通过课前发布心电图预习课件，引导学生小组进行自主预习，并完成相应作业。

1.新课导入：

通过导入异常心电图的图片，引导学生本节课讲解内容。

2.过程（解决重难点、目标实现、学习活动）：

第七节 电解质紊乱及药物所致心电图的改变

一、电解质紊乱

1. 低血钾

2. 高血钾

3. 低血钙

4. 高血钙

重点1：血钾异常的心电图表现

高血钾：细胞外血钾浓度超过5.5mmo1/L，致使QT间期缩短和T波高尖，基底部变窄；血清钾>6.5mmol/L时，QRS波群增宽，PR及QT间期延长，R波电压降低及S波加深，ST段压低。

低血钾：典型改变为ST段压低，T波低平或倒置以及u波增高（u波>0.1mV或u/T﹥1或T-u融合、双峰），QT间期一般正常或轻度延长，表现为QT-u间期延长。

解决方法：应用临床病例、典型心电图改变图片，加深学生理解掌握。病例：患者，老年男性，82岁，患急性肾功能衰竭和高钾血症，入院血清钾为8.6mmol/L。心电图显示室性逸搏心律（心室率41次/分），P波消失，T波高尖。患者立即接受了静脉注射葡萄糖酸钙、葡萄糖+胰岛素及口服降钾树脂治疗，血钾降至6.2mmol/L。心电图为窦性心律，心室率75次/分，T波振幅下降。

二、药物影响

1. 洋地黄

（1）  洋地黄效应

（2）  洋地黄中毒

2. 奎尼丁

3. 其他药物

4. 抗心律失常药物的致心律失常作用

第九节 心电图的分析方法及应用价值

一、心电图分析方法与步骤

二、心电图检查申请单、报告

三、心电图的临床应用

（一）心电图的主要应用范围和价值

（二）心电图诊断的局限性

  难点：心电图的分析方法

  心电图只是心脏电活动的记录，检测技术存在一定的局限性，并且往往受到患者个体差异的影响，因此必须结合临床进行全面分析，方能做出正确的诊断。检测心电图之前应认真阅读申请单，必要时可补充询问病史和必要的体格检查，便于结合具体病情进行心电图分析，或及时加做某些导联。

解决方法：通过应用病例、读图，加深学生理解掌握。

  课程思政融入：

  疾病的分析过程，不仅部分依靠心电图波形变化，同时需结合患者疾病病史及主要体征来进行综合分析判断。因此，不能过度依赖辅助检查结果，需整体看待疾病的表现，从而分析疾病，指导诊断及治疗。

  板书：

3.总结归纳：

总结归纳知识点，加强学生整体把握能力，加深理解学习。同时实训课互相检测心电图并作出心电图的诊断，从而达到学以致用，提高学生学习兴趣。

4.思考题：（穿插在课堂讲解中渗透）

（1）选择题

1）低血钾的心电图主要特点是（B）

A.ST段弓背型上抬             B.U波增高              C.T波高耸

D.出现窦室传到                E.Q—T间期缩短

2）高血钾的心电图，最主要诊断条件是(D)

A.T波倒置                    B.U波倒置              C.ST段抬高

D.T波高耸变尖，基底部狭窄，呈帐篷型T波              E.出现窦室阻滞

3）洋地黄效应的心电图表现是(D)

A.S-T段下移，T波双向，Q-T间期延长      

B.S-T段上抬，T波直立，Q-T间期延长

C.S-T段上抬，T波直立，Q-T间期缩短

D.S-T段下移，T波双向，Q-T间期缩短，ST-T呈鱼钩型      

E.S-T段下移，T波直立，Q-T间期缩短，ST-T呈鱼钩型

4）洋地黄中毒的心电图表现是(D)

A.显著的窦性心动过缓       B.显著的窦性心动过速      C.频发室性早搏      D.出现预激综合征            E.房室传导阻滞

（2）分析题

结合患者病史、心电图，得出诊断？